혈관 질환

(1) 혈류 구조를 먼저 잡는다

복강동맥은 위, 십이지장 상부, 간, 비장, 췌장 일부에 피를 보낸다.

상장간막동맥은 십이지장 하부부터 오른쪽 대장까지를 맡는다.

하장간막동맥은 왼쪽 대장과 직장 상부를 맡는다.

세 동맥 사이에는 곁순환이 발달해 있어 하나가 좁아져도 한동안 버틴다.

그래서 만성적으로 좁아지는 경우에는 증상이 늦게 나타난다.

① 곁순환이 약한 자리가 먼저 무너진다

두 동맥의 경계에 있는 부위는 곁순환이 상대적으로 약하다.

비장굴곡 부근과 직장에스결장 경계가 그런 자리다.

전신 혈압이 떨어지면 이 분수령 부위가 가장 먼저 허혈에 빠진다.

허혈성 대장염이 이 자리에 잘 생기는 이유가 여기에 있다.

(2) 두 개의 다른 병으로 나눈다

장 허혈은 소장을 침범하는 급성 장간막 허혈과 대장을 침범하는 허혈성 대장염으로 갈린다.

두 병은 이름이 비슷하지만 예후와 처치가 완전히 다르다.

급성 장간막 허혈은 큰 동맥이 막혀 소장이 죽는 응급 상황이다.

허혈성 대장염은 작은 혈관의 관류가 일시적으로 줄어 생기며 대개 회복한다.

그래서 장 허혈이라는 말을 들으면 어느 쪽인지부터 정한다.

(1) 네 가지 기전

색전은 심방세동 같은 부정맥에서 떨어져 나온 혈전이 상장간막동맥을 막는 것이다.

갑자기 시작하고 가장 흔한 기전이다.

혈전증은 이미 죽상경화로 좁아져 있던 동맥이 완전히 막히는 것이다.

이 경우 식후 복통 같은 만성 증상이 앞서 있었던 경우가 많다.

비폐쇄성 장간막 허혈은 혈관이 막히지 않았는데 관류가 줄어 생긴다.

쇼크, 심부전, 혈관수축제 사용이 배경이 된다.

장간막 정맥 혈전증은 응고 항진 상태에서 생기며 상대적으로 서서히 진행한다.

(2) 네 기전을 한 표로

네 기전 가운데 비폐쇄성은 혈관 영상이 정상으로 보일 수 있어 특히 놓치기 쉽다.

중환자에서 원인 모를 복통과 젖산 상승이 있으면 이 기전을 떠올린다.

(3) 왜 진단이 늦는가

초기에는 통증이 극심한데 진찰에서 만져지는 소견이 그에 비해 가볍다.

이 불일치가 이 병의 가장 중요한 단서다.

배가 부드럽고 반동압통이 없다고 안심하면 진단이 늦어진다.

시간이 지나 장이 괴사하면 그제야 복막자극징후가 나타난다.

그 시점에는 이미 예후가 크게 나빠져 있다.

젖산이 오르고 백혈구가 늘지만 초기에는 정상일 수 있어 배제 근거가 되지 못한다.

(4) 어떻게 진단하고 다루는가

의심되면 지체 없이 컴퓨터단층 혈관조영술을 시행한다.

혈관의 막힌 자리와 장벽의 상태를 함께 본다.

수액 소생과 광범위 항생제를 시작하고 혈관수축제는 가능하면 피한다.

혈관 재개통을 서두르고 괴사한 장은 절제한다.

기전에 따라 색전 제거, 혈관 성형, 항응고 치료를 선택한다.

여기까지가 내과적 판단이며 술식은 외과 전공에서 다룬다.

(1) 만성 장간막 허혈

동맥이 서서히 좁아져 식사 후 필요한 혈류를 대지 못해 생긴다.

식사 뒤 통증이 반복되므로 환자가 먹기를 두려워한다.

그 결과 체중이 줄어 악성 종양과 감별이 필요해진다.

전신 죽상경화의 위험인자를 대개 함께 갖고 있다.

혈관 영상으로 확인하고 재개통을 고려한다.

세 동맥 가운데 둘 이상이 심하게 좁아져야 증상이 나타나는 경우가 많다.

그래서 한 혈관의 협착만으로는 증상을 설명하지 않는다.

(2) 허혈성 대장염

대장의 관류가 일시적으로 줄어 점막이 상하는 병이다.

고령에서 흔하고 저혈압, 탈수, 심부전, 수술이 유발 상황이 된다.

복통이 먼저 오고 하루 안에 혈변이 뒤따르는 순서가 특징적이다.

출혈량은 대개 많지 않아 수혈이 필요한 경우가 드물다.

병변은 분수령 부위에 잘 생기고 직장은 대개 침범되지 않는다.

직장은 이중으로 혈액을 받기 때문이다.

(3) 어떻게 다루는가

컴퓨터단층촬영에서 장 벽이 두꺼워진 소견을 확인한다.

대장내시경에서 경계가 뚜렷한 분절성 점막 손상이 보인다.

대부분 수액과 금식, 원인 교정만으로 며칠 안에 좋아진다.

유발한 약물이 있으면 정리하고 탈수와 저혈압을 교정한다.

복막자극징후, 지속되는 발열, 전신 악화가 있으면 괴사를 의심하고 수술을 논의한다.

회복 후 협착이 남으면 확장이나 절제가 필요할 수 있다.

(4) 두 병의 대비

(1) 혈관이형성

혈관이형성은 점막 아래 혈관이 확장되고 얽힌 병변이다.

고령에서 오른쪽 대장에 잘 생기며 만성 혹은 반복되는 출혈을 일으킨다.

통증 없이 잠혈 양성이나 철결핍빈혈로 나타나는 경우가 많다.

대장내시경에서 붉은 별 모양 병변으로 보이며 그 자리에서 지혈할 수 있다.

만성 신부전과 대동맥판 협착에서 빈도가 높다고 알려져 있다.

(2) 정맥 쪽 병

문맥압이 오르면 대장 점막에도 혈관 변화가 생겨 출혈원이 되기도 한다.

장간막 정맥 혈전증은 응고 항진 상태나 복강 내 염증에서 생긴다.

동맥 폐쇄보다 서서히 진행하고 항응고 치료가 중심이 된다.

치질은 혈관 구조의 병이지만 항문 질환으로 다루며 이 편의 범위 밖이다.

유전성 출혈성 모세혈관확장증은 위장관 곳곳에 혈관 병변을 만들어 반복 출혈을 일으킨다.

코피와 입술·손가락의 모세혈관 확장, 가족력이 함께 있으면 떠올린다.

방사선 치료 뒤 생기는 직장염도 혈관 손상으로 반복 출혈을 만든다.

골반 방사선 치료력이 있으면 이 원인을 감별에 넣는다.

(3) 자주 걸리는 함정 셋

첫째, 배가 부드럽다고 급성 장간막 허혈을 배제하는 것이다.

진찰 소견이 가벼운 것이 오히려 이 병의 특징이다.

둘째, 허혈성 대장염을 감염성 장염으로 읽는 것이다.

복통이 먼저 오고 혈변이 뒤따르는 순서와 유발 상황을 확인하면 갈린다.

셋째, 허혈성 대장염에 곧바로 수술을 계획하는 것이다.

대부분 보존적으로 회복하므로 괴사의 증거를 확인하고 판단한다.

(4) 어디로 이어지는가

혈변의 급성기 처치 순서는 위장관 출혈 편에서 다룬다.

장 괴사로 인한 폐쇄와 마비성 장폐색은 급성 장폐색 편에서 다룬다.

문맥압항진 자체와 그 합병증은 간경변증 편에서 다룬다.

이 편은 장으로 가는 혈류가 모자라거나 새는 상황을 맡는다.

그 가운데 소장의 응급과 대장의 회복하는 병을 가르는 것이 가장 중요한 판단이다.

이 구분 하나로 응급 수술과 보존적 치료가 갈리기 때문이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한소화기학회 진료지침 · 대한대장항문학회 진료지침