65세 여성이 3일간 하복부 통증과 혈변을 주소로 내원했다. 과거력: 고혈압, 당뇨병. V/S: BP 130/80 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 좌하복부 압통(+). 혈액검사: WBC 11,000/μL, Hb 11.5 g/dL. 대장 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

허혈성 대장염(ischemic colitis)의 특징: ①좌측 결장(비장 굴곡부, 하행결장, S상 결장) 호발 - watershed area(혈류 공급 경계), ②분절성 병변, ③직장 보존(직장은 혈류 공급이 풍부), ④급성 발생, ⑤고령, 심혈관 위험인자. 대부분(80-85%) 비폐쇄성으로 자연 호전되나, 15-20%는 만성화되어 협착이 발생한다. 중증(전층 괴사)은 드물지만 수술이 필요하다(KMLE 2018, 2020, 2021, 2023 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고령(65세)에 심혈관 위험인자(고혈압, 당뇨병)를 가진 상태에서 급성 하복부 통증과 혈변을 보입니다. 대장 내시경 소견이 결정적입니다: 비장 굴곡부(Splenic flexure)와 하행결장에 국한된 분절성 병변, 점막의 발적/부종/궤양, 그리고 직장은 정상입니다. 조직검사에서 음와 괴사가 확인되었습니다.

핵심! 왜 허혈성 대장염(Ischemic Colitis)인가요?
1. 해부학적 취약 부위: 비장 굴곡부는 상장간동맥(SMA)과 하장간동맥(IMA)의 혈류 공급 경계 지역인 watershed area입니다. 혈압 저하나 혈류 감소 시 가장 먼저 허혈이 발생하는 곳입니다.
2. 내시경 및 조직학적 특징: 분절성 병변, 직장 보존, 점막 및 점막하층의 출혈/부종/궤양은 전형적인 허혈성 변화입니다. 음와 괴사는 점막하층의 출혈로 인한 특징적 소견입니다.
3. 임상적 위험 인자: 고령, 고혈압, 당뇨병은 모두 혈관 경화를 촉진하여 장간막 혈류 장애의 위험을 높입니다.

오답 분석
감별 포인트! ① 크론병(Crohn's disease): 직장 보존은 맞을 수 있으나, 병변은 주로 회장 말단부와 우측 결장에 호발하며, 장벽 전층염과 비건락성 육아종이 특징입니다. 분절성 병변은 공통점이지만, 위치와 조직학이 다릅니다.
② 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis): 직장에서 시작하여 근위부로 연속적으로 퍼지는 미만성 염증이 특징입니다. "직장은 정상"이라는 설명은 궤양성 대장염을 강력히 배제합니다.
④ 감염성 대장염: 발열이 더 흔하고(이 환자는 무열), 병변은 주로 직장-에스상결장을 침범하는 경우가 많습니다. 급성 설사가 더 두드러집니다.
⑤ 대장암: 내시경에서 용종성 또는 궤양성 종괴가 관찰되며, 이런 점막의 미만성 발적/부종 소견은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 여성, CV risk factor 보유, 급성 발병의 하복부 통증/혈변.
진단적 접근:
1. 초기 검사: 혈액검사(빈혈, 백혈구 증가), 복부 CT(장벽 비후, 지문 징후(thumbprinting), 다른 원인 배제).
2. 확진 검사: 대장 내시경 + 조직생검 (금기증 없을 시).
치료 계획:
1. 보존적 치료: 대부분(80-85%)에서 적용. 금식, 정맥 수액 공급, 장 휴식, 광범위 항생제(장내 세균 전위 예방), 지지적 관리.
2. 수술 적응증: 절대적 적응증은 장 천공, 복막염 징후, 광범위 전층 괴사. 상대적 적응증으로는 보존적 치료에 반응하지 않는 출혈, 협착으로 인한 폐색 증상 등.
주의사항: 진단 초기에 장관 내압을 높이는 약물(예: 오피오이드 진통제, 항콜린제) 사용을 피해야 합니다. 환자의 혈역학적 상태(혈압, 맥박)를 꾸준히 모니터링하여 추가적인 허혈을 예방합니다.