72세 여성이 갑자기 발생한 심한 복통을 주소로 응급실에 내원했다. 통증은 복부 전체에 걸쳐 있으며 지속적이… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
72세 여성이 갑자기 발생한 심한 복통을 주소로 응급실에 내원했다. 통증은 복부 전체에 걸쳐 있으며 지속적이다. 과거력: 심방세동. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 110회/분(불규칙), RR 22회/분, BT 37.2℃. 신체검진: 복부 압통(+++), 장음 감소, 대변 잠혈 양성. 혈액검사: WBC 18,000/μL, lactate 5 mmol/L (정상 < 2 mmol/L), LDH 650 U/L. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?
복부 CT: 상장간막동맥(SMA)에 색전(embolus), 소장 벽 비후 및 부종, 장간막 지방 침윤, pneumatosis intestinalis(장벽 내 공기)
1보존적 치료
2항응고제 투여
3혈전 용해제 투여
4응급 개복술 및 괴사 장 절제✓ 정답
5혈관 내 혈전 제거술
해설
급성 장간막 허혈(acute mesenteric ischemia)에서 pneumatosis intestinalis(장벽 내 공기)와 문맥 가스(portal venous gas)는 장 괴사를 시사하는 늦은 징후이다. 높은 lactate(> 3 mmol/L)와 LDH도 장 괴사를 시사한다. 즉시 응급 개복술로 괴사된 장을 절제해야 한다(second-look operation 고려). 지연 시 패혈증과 다발성 장기부전으로 진행하며 사망률이 70-90%에 달한다. 조기 진단과 수술이 생존의 핵심이다(KMLE 2018, 2020, 2022, 2023 출제).
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 장간막 허혈(Acute Mesenteric Ischemia) 중에서도 상장간막동맥 색전증(SMA Embolism)으로 인한 장 괴사(Intestinal Necrosis)가 진행 중인 응급 상황입니다.
Pathognomonic! 복부 CT에서 보이는 pneumatosis intestinalis(장벽 내 공기)와 높은 젖산(Lactate) 5 mmol/L은 이미 장벽의 괴사와 궤양을 거쳐 장내 세균이 벽을 침범했다는 직접적인 증거입니다. 이는 단순한 허혈이 아니라 장경색(Bowel Infarction)이 발생했음을 의미합니다.
감별 포인트! 급성 장간막 허혈의 치료는 병기(Stage)에 따라 완전히 다릅니다.
1. 초기 허혈 단계 (장 괴사 없음): 혈관조영술(Angiography)과 혈관 내 중재(혈전 제거술, 혈관확장제 주입) 또는 항응고제가 1차 치료입니다.
2. 장 괴사 단계 (복막 징후, lactic acidosis, pneumatosis intestinalis): 즉시 응급 개복술(Emergency Laparotomy)이 유일한 생존 가능성을 제공합니다. 괴사된 장을 제거하지 않으면 패혈증과 다발성 장기부전이 빠르게 진행됩니다.
이 환자는 CT에서 이미 괴사 징후가 뚜렷하고, 복막염 증상(복부 압통+++, 장음 감소), 쇼크 전구 증상(저혈압, 빈맥), 대사성 산증(젖산 상승)을 모두 보이므로, 수술적 치료가 절대적 적응증입니다. 수술 중에는 괴사된 장을 절제하고, 혈관 재건을 시도하며, 24-48시간 후 재수술(Second-look operation)을 계획합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 72세 여성, 심방세동(Atrial Fibrillation) 병력. 갑자기 발생한 심한 전복부 통증. 혈역학적 불안정(BP 100/60, HR 110), 복막 징후, 젖산 상승.
진단적 접근: 급성 복증 환자에서 과거력(심방세동)과 증상(갑작스러운 심한 통증)은 색전증을 강력히 시사합니다. 조영증강 복부 CT는 급성 장간막 허혈의 1차 영상 검사로, 혈관 폐색, 장벽 비후, 괴사 징후(pneumatosis)를 한 번에 평가할 수 있습니다.
치료 계획: 1) 광범위 항생제 정맥 주사(장내 그람음성균 및 혐기성균 커버), 2) 대량 수액 공급 및 혈역학적 안정화, 3) 즉시 응급 개복술.
주의사항: 이 단계에서 보존적 치료나 항응고제 투여만으로는 죽어가는 장을 되살릴 수 없으며, 오히려 패혈성 쇼크로 이어질 수 있습니다. 수술이 유일한 해결책입니다.
핵심 개념
Pneumatosis Intestinalis — 장벽 내에 가스가 존재하는 상태. 급성 장간막 허혈에서 장 괴사의 후기 징후로, 장벽의 궤양과 괴사를 통해 장내 세균이 벽을 침범해 가스를 생성하거나, 가스가 벽내로 스며들어 발생합니다. 발견 즉시 외과적 개입을 고려해야 합니다.
상장간막동맥 색전증(SMA Embolism) — 급성 장간막 허혈의 가장 흔한 원인. 심방세동 등으로 인한 심장 내 혈전이 색전되어 SMA에 막히면서 발생합니다. 통증이 갑작스럽고 심하며, 증상에 비해 초기 신체 검진 소견이 미약할 수 있어("pain out of proportion") 진단이 늦어지기 쉽습니다.
Second-look Operation — 장간막 허혈 수술 후, 혈류가 회복되었는지 또는 추가 괴사 부위가 생겼는지 확인하기 위해 24-48시간 후에 계획적으로 시행하는 재수술. 첫 수술 당시 장의 생존 가능성을 판단하기 어려운 경우, 불필요한 광범위 절제를 피하고 장을 보존하기 위한 중요한 전략입니다.
장간막 지방 침윤(Mesenteric Fat Stranding) — CT에서 장간막 지방 조직의 밀도가 증가하고 선조상으로 보이는 소견. 장간막의 염증이나 부종을 의미하며, 급성 장간막 허혈, 게실염, 장염 등에서 관찰될 수 있는 비특이적 소견입니다.
젖산 — 무산소 대사에서 생성되는 대사 산물. 혈중 젖산 수치(정상 < 2 mmol/L) 상승은 조직 관류 부전과 허혈을 반영합니다. 급성 장간막 허혈에서 > 3-4 mmol/L은 장 괴사를 시사하는 강력한 예후 인자이며, 수술 필요성을 결정하는 중요한 지표입니다.
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