72세 남성이 3년간 지속된 만성적인 장출혈로 빈혈이 심해 내원했다. 대장 내시경 및 CT 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

혈관이형성증은 주로 우측 대장(맹장)에서 발생하며, 무통성의 만성 또는 간헐적 출혈을 유발하는 가장 흔한 소화관 출혈 원인 중 하나이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고령(72세)에서 무통성 만성 장출혈로 인한 빈혈을 주소로 내원했습니다. 대장 내시경에서 맹장 및 우측 결장에 다수의 작은 혈관성 병변(Red dots)이 관찰되고, CT에서는 특이 소견이 없습니다. 이러한 소견은 혈관이형성증(Angiodysplasia)을 가장 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 혈관이형성증은 노인에서 만성, 간헐적, 무통성 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인입니다. 병태생리적으로는 반복적인 장관의 수축과 이완으로 인해 점막하 정맥의 만성적인 부분 폐쇄가 발생하고, 이로 인해 모세혈관이 확장되고 정맥-동맥 문합이 생기며 취약한 혈관 덩어리가 형성됩니다. 이 병변은 주로 우측 대장(맹장, 상행결장)에 호발하며, 내시경상 특징적으로 작고 편평한 붉은 반점(Red dots)이나 거미줄 모양으로 보입니다. CT는 혈관성 병변을 잘 보여주지 못하므로 특이 소견이 없는 것이 오히려 혈관이형성증과 일치합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 게실 출혈: 급성, 대량, 무통성 출혈이 특징이며, 주로 좌측(에스결장) 게실에서 발생합니다. 만성적인 소량 출혈의 양상과는 다르며, 내시경 소견도 다릅니다.
② 출혈성 위궤양: 상부 위장관 출혈로, 대변은 흔히 타르색(Melena)입니다. 하부 위장관 출혈과는 위치가 다르며, 내시경 소견도 궤양 형태로 나타납니다.
③ 크론병: 점막의 궤양, 비후, 협착 등 염증성 변화가 주를 이루며, 젊은 연령에서 호발합니다. 만성 출혈을 동반할 수 있지만, 특징적인 내시경 소견(아프타 궤양, 돌담석 모양)과 임상 양상(복통, 설사, 체중 감소)이 다릅니다.
④ 내치핵: 항문 직장 부위의 출혈로, 대변 표면에 선홍색 혈액이 묻어나거나 변비 후 토일링 페이퍼에 혈액이 묻는 양상입니다. 대장 내시경 상 맹장 부위 병변과는 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 72세 남성, 3년간 지속된 만성 장출혈로 인한 점진적인 빈혈 악화.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 대변 잠혈 검사, CBC(빈혈 확인), 대장 내시경(1차 선택 검사). 2. 확진 검사: 대장 내시경에서 혈관이형성증의 전형적 소견(Red dots, 거미줄 모양 혈관)을 확인하는 것이 진단의 금표준(Gold standard)입니다. 캡슐 내시경이나 혈관조영술은 내시경으로 진단이 안 될 때 고려합니다.
치료 계획 (Management Plan): 1. 내시경적 치료: 출혈 병변에 대해 아르곤 플라즈마 응고술(Argon Plasma Coagulation, APC) 또는 전기응고가 1차 치료법입니다. 2. 약물 치료: 호르몬 요법(에스트로겐-프로게스테론)은 효과가 일정하지 않습니다. 최근에는 탈시클로스포린(Thalidomide)이 난치성 출혈에서 고려되기도 합니다. 3. 수술: 내시경 치료에 반응하지 않는 다발성 또는 대량 출혈 시 결장 절제술을 시행할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 혈관이형성증은 대동맥판 협착증과 연관(Heyde syndrome)이 있을 수 있으므로, 심잡음 유무를 확인하는 신체검진이 필수적입니다.