EVAR 후 CT 검사 결과 아래와 같고, 낭이 유지되나 크기 변화 없음. 어떤 내누출이며 처치는?

II형은 필요시 색전술 고려.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 복부 대동맥류 스텐트그라프트 내시경적 치료(Endovascular Aortic Repair, EVAR) 후 발생하는 합병증인 내누출(Endoleak)의 분류와 관리에 대한 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CT 검사에서 역행성 충전(retrograde filling) 소견과 낭이 유지되나 크기 변화가 없다는 점이 핵심입니다. 역행성 충전은 대동맥류 주머니(낭)가 스텐트그라프트 바깥쪽에서, 즉 대동맥 본류가 아닌 다른 혈관을 통해 다시 채워지는 것을 의미합니다. 이는 Type II 내누출의 전형적인 특징입니다. Type II 내누출은 요대동맥(lumbar artery)이나 장간막하동맥(inferior mesenteric artery) 같은 측부 혈관에서 혈액이 역류하여 대동맥류 주머니로 들어가는 경우입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 내누출 분류는 누출의 근원지에 따라 결정됩니다. Type II 내누출은 스텐트그라프트 자체의 문제(고정부위 누출, 파열, 스텐트그라프트 재료의 투과성)가 아니라, 스텐트그라프트로 차단된 대동맥류 주머니와 연결된 측부 혈관의 역류가 원인입니다. 따라서 CT에서 스텐트그라프트 주변에서 혈액이 역행하여 들어오는 모습(역행성 충전)이 보입니다. 낭의 크기 변화가 없다는 것은 현재 누출량이 적어 대동맥류가 급격히 커지거나 파열 위험이 높지 않음을 시사합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! Type I: 스텐트그라프트의 근위부 또는 원위부 고정 부위(fixation site)에서의 누출입니다. CT에서는 스텐트그라프트 끝부분에서 대동맥류 주머니로 직접 혈액이 새어 들어가는 소견을 보입니다. 응급 처치가 필요한 위험한 내누출로, 즉시 재개입(재시술 또는 개복 수술)이 필요합니다.
- 감별 포인트! Type III: 스텐트그라프트 구성 요소 간의 연결 부위(modular disconnect)나 스텐트그라프트 자체의 파열(graf tear)로 인한 누출입니다. Type I과 마찬가지로 고위험 내누출에 해당하며 재개입이 필요합니다.
- 감별 포인트! Type IV: 스텐트그라프트 재료의 다공성(porosity)을 통한 혈액의 누출로, 대부분 시간이 지나면서 저절로 소실됩니다. 현대의 스텐트그라프트에서는 거의 보기 힘듭니다.
- 감별 포인트! 관통 누출(Endotension, Type V): 명백한 내누출의 증거 없이 대동맥류 주머니가 지속적으로 팽창하는 경우를 말합니다. 이 문제에서는 "낭이 유지되나 크기 변화 없음"이라고 했으므로 해당되지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): Type II 내누출의 초기 관리 원칙은 관찰입니다. 낭의 크기가 증가하지 않으면(이 문제처럼) 특별한 처치 없이 정기적인 영상 추적 관찰(CT)로 충분합니다. 치료는 낭의 크기가 지속적으로 증가할 때만 고려하며, 그 방법으로는 색전술(Embolization)이 있습니다. 역류하는 측부 혈관(요대동맥 등)을 코일(coil)이나 접착제(glue)로 막는 시술입니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 70세 남성, 복부 대동맥류로 EVAR 시행 후 6개월째 정기 추적 CT 검사 중입니다. 특별한 증상은 없습니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): EVAR 후 표준 추적 관찰 프로토콜은 시술 후 1개월, 6개월, 12개월, 이후 매년 대동맥 CT 혈관조영술(CTA)을 시행하는 것입니다. 내누출의 유무, 유형, 그리고 가장 중요한 대동맥류 주머니의 직경 변화를 평가합니다.
치료 계획 (Management Plan): 이 증례처럼 Type II 내누출이 있고 낭의 크기가 안정적이면, 다음 추적 검사 시점까지 약 6개월 후에 다시 CT를 시행합니다. 치료(색전술) 적응증은 낭의 직경이 5mm 이상 증가하거나, 6-12개월 내에 10% 이상 증가할 때입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): Type I 또는 Type III 내누출이 발견되면, 이는 스텐트그라프트 실패를 의미하므로 즉시 재개입을 계획해야 합니다. 지연 시 대동맥류 파열의 위험이 큽니다.