65세 남자가 박리 진단 후 응급실에 있다. 혈압과 심박수 조절에 있어 적절한 순서는?

HR 먼저 낮춰 전단응력 감소.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 대동맥 박리(Aortic Dissection) 환자의 응급 혈압 및 심박수 조치 순서를 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): "박리 진단 후"라는 문구로, 환자는 이미 대동맥 박리로 확진되었거나 강력히 의심되는 상황입니다. 대동맥 박리는 응급 상황으로, 혈압과 심박 조절이 사망률을 줄이는 핵심입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 대동맥 박리의 병태생리적 목표는 전단 응력(Shear Stress)을 최소화하여 박리의 진행을 막는 것입니다. 전단 응력은 혈압(수축기 혈압)과 심박수(분당 박동 수)에 비례합니다. 따라서, 심박수를 먼저 낮추는 것이 우선순위입니다. 심박수를 낮추면 박리가 진행될 확률이 줄어들고, 그 후 혈압을 안정적으로 낮출 수 있습니다. 감별 포인트! 만약 혈관확장제로 혈압만 먼저 낮추면, 반사성 빈맥(Reflex Tachycardia)이 발생하여 오히려 전단 응력을 증가시킬 수 있어 위험합니다. 따라서, β-차단제(예: 에스몰롤, 라베탈롤)로 심박수를 먼저 조절한 후, 필요시 혈관확장제(예: 니트로프루사이드)를 추가하는 것이 표준 치료 알고리즘입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 혈관확장 후 β차단: 반사성 빈맥을 유발해 박리를 악화시킬 위험이 있습니다.
③ 항응고 후 혈관확장: 항응고제는 대동맥 박리의 금기입니다! 박리로 인해 혈액이 가성강(False Lumen)에 고여 있거나 혈관벽에 혈종이 있는 상태에서 항응고를 하면 출혈 위험이 큽니다.
④ 이뇨제: 대동맥 박리의 1차 치료 목표가 아닙니다. 고혈압 위기 관리에 사용될 수 있지만, 박리 치료의 핵심 알고리즘은 β-차단 후 혈관확장입니다.
⑤ 무처치: 치명적인 질환으로 즉각적인 치료가 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 갑작스러운 찢어지는 듯한 흉통을 호소하며 내원. CT 촬영 결과 Stanford A형(DeBakey I형) 대동맥 박리 진단.
진단적 접근: 진단은 흉부 CT 혈관조영술(CTA)이 표준입니다. 초음파(경식도 심초음파)도 유용합니다.
치료 계획: 1. β-차단제 정주 (목표 심박수: 60회/분 미만). 2. 심박수 조절 후에도 수축기 혈압이 120 mmHg 이상이면 혈관확장제 추가. 3. Stanford A형(근위부) 박리는 응급 수술 적응증입니다.
주의사항: 항응고제(헤파린, 와파린) 또는 혈전용해제는 절대 금기입니다. 진통제(모르핀 등)로 통증 조절도 중요합니다.