70세 남자가 갑작스러운 등 중앙부로 찢어지는 듯한 통증(Tearing pain)을 주소로 응급실에 내원하였다. 과거력상 고혈압으로 약물 복용 중이었다. V/S: BP Rt 160/90 mmHg, Lt 100/60 mmHg, HR 110회/분. 청진상 대동맥 역류 잡음이 들렸다. CT 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자에서 가장 먼저 의심해야 할 진단은?
CT: 상행-하행 내막판
1폐색전증
2급성 심근경색
3대동맥 박리✓ 정답
4심낭염
5식도파열
해설
좌우 혈압 차, tearing pain, AR 심잡음은 Stanford A 대동맥 박리 전형.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 대동맥 박리(Aortic Dissection)의 전형적인 증상을 보입니다. 핵심 증상은 "등 중앙부로 찢어지는 듯한 통증(Tearing pain)"입니다. 과거력상 고혈압은 주요 위험 인자입니다.
Pathognomonic! 신체 검진에서 좌우 상완 혈압 차이(Rt 160/90 mmHg vs Lt 100/60 mmHg)와 대동맥 역류 잡음(Aortic Regurgitation murmur)은 대동맥 박리를 강력히 시사하는 소견입니다. CT 검사 결과 "상행-하행 내막판"은 박리된 내막이 혈관 내강을 가르는 것을 확인하는 진단적 소견입니다.
따라서, 갑작스러운 찢어지는 듯한 흉통/등통, 좌우 혈압 차이, 대동맥 역류 잡음, 고혈압 과거력이 모두 모였을 때 가장 먼저 의심해야 할 진단은 대동맥 박리입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 고혈압 과거력. 주소: 갑작스러운 등 중앙부 찢어지는 통증. 신체검진: 좌우 혈압 차이, 대동맥 역류 잡음.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X선(확장된 종격동, 대동맥 음영 확대 등 간접 소견 확인)과 함께 경식도 심초음파(TEE) 또는 조영증강 CT가 확진을 위해 시행됩니다. 본 증례에서는 CT로 이미 "내막판"이 확인되었습니다.2. 분류: CT에서 "상행-하행 내막판"이므로, 박리가 상행대동맥을 침범한 Stanford A형(DeBakey I형)에 해당합니다. 이는 긴급 수술이 필요한 유형입니다.
치료 계획:
1. 응급 처치: 통증 조절(모르핀), 혈압 및 심박동수 강하를 통한 벽 전단력(Wall shear stress) 감소가 목표입니다. 베타차단제(Beta-blocker, 예: 에스몰롤 정주)를 먼저 투여하여 심박동수를 60회/분 미만으로 조절한 후, 혈압이 여전히 높으면 니트로프루사이드(Nitroprusside) 같은 혈관확장제를 추가합니다.2. 최종 치료: Stanford A형은 급성기 응급 수술이 표준 치료입니다. 박리된 대동맥을 인공혈관으로 대체하는 수술을 시행합니다.
Stanford A형 대동맥 박리 — 대동맥 박리의 분류법 중 하나. 상행대동맥을 침범하는 모든 박리를 의미하며, 긴급 수술이 필요한 유형입니다. DeBakey I형(상행+흉부/복부 하행) 및 II형(상행대동맥만)이 포함됩니다.
내막판(Intimal Flap) — 대동맥 박리 시, 혈관 내막이 박리되어 혈관 내강 안에 떠다니는 판(flap) 모양을 보이는 것을 말합니다. CT나 TEE에서 진단적 가치가 높은 직접적인 소견입니다.
대동맥 역류 잡음(Aortic Regurgitation Murmur) — 대동맥 판막이 완전히 닫히지 않아 심장 이완기 동안 혈액이 좌심실로 역류할 때 발생하는 이완기 잡음. 대동맥 박리 시 박리가 대동맥 판막을 침범하거나 확장하여 판막 기능 부전을 일으킬 수 있습니다.
벽 전단력(Wall Shear Stress) — 혈액이 혈관 벽을 따라 흐를 때 발생하는 마찰력. 대동맥 박리의 응급 치료 목표는 베타차단제 등을 사용해 심박출량과 혈압을 낮춰 이 힘을 감소시켜 박리의 진행을 막는 것입니다.
DeBakey 분류 — 대동맥 박리의 또 다른 분류법. Type I: 상행대동맥에서 시작해 대동맥궁을 지나 하행대동맥까지 침범. Type II: 상행대동맥에 국한. Type III: 좌쇄골하동맥 원위부에서 시작해 하행대동맥을 침범.