심화 해설
Case Analysis
30세 남성, 크론병(Crohn's disease) 환자입니다. 주된 문제는 반복적인 복부 통증과 구토로, 내과적 치료에 반응하지 않고 악화되고 있습니다. CT 소견은 매우 중요합니다: 회장 말단부(terminal ileum)에 장관 확장(proximal bowel dilation), 긴 구간의 협착, 장벽 비후, 주위 지방 침윤(fat wrapping)이 관찰됩니다. 이는 전형적인 크론병의 섬유성 협착(fibrostenotic disease)을 시사합니다. 결정적으로, 국소적인 장벽 불연속 소견과 함께 농양(abscess)이 의심되는 액체 저류가 있습니다. 이는 단순한 협착을 넘어 복잡성 크론병(complicated Crohn's disease), 특히 내장공동성 천공(intra-abdominal penetrating disease)을 강력히 의심하게 합니다. 항생제 치료에도 염증 소견이 지속된다는 점은 보존적 치료의 실패를 의미합니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 크론병의 수술 적응증은 약물 치료 실패, 장 폐색(obstruction), 농양, 누공(fistula), 천공(perforation), 대량 출혈, 암 변형 등입니다. 본 증례는 장 폐색(협착에 의한), 농양, 천공(장벽 불연속)이 모두 의심되는 복합적인 상황으로, 수술적 치료가 절대적으로 필요한 응급 상황에 해당합니다.
Prof's Note
크론병 수술 적응증을 기억할 때는 "FISTULA"라는 암기법도 유용하지만, 본 증례처럼 CT에서 장벽 불연속 + 농양이 함께 보이면, 이는 단순한 협착 성형술(strictureplasty)로 해결할 수 없는 침습적(intra-abdominal penetrating) 병변입니다. 협착 성형술은 비교적 짧은 섬유성 협착(fibrotic stricture)이 있고, 활성 염증이나 농양이 없는 경우에 고려하는 시술입니다. 침습적 병변은 반드시 절제해야 합니다.
임상 시나리오
Management
이 환자에게 가장 적절한 수술은 소장 부분 절제술(small bowel resection)입니다. 구체적으로는 병변 부위(회장 말단부)를 포함한 장간막(mesentery)과 함께 절제한 후, 건강한 장관끼리 문합(anastomosis)을 시행합니다. 수술 전 충분한 영양 지원(TPN 등)과 수술 전후 예방적 항생제 투여가 필요합니다. 농양이 확인된다면, 수술 중 배농(drainage)도 병행됩니다.
Critical Warning
이 경우 협착 성형술(strictureplasty)은 절대 금기입니다. 활성 염증, 농양, 장벽 불연속(천공 의심)이 있는 부위에 협착 성형술을 시행하면 문합부 누출(anastomotic leak)의 위험이 극도로 높습니다. 또한, 장 우회술(bypass surgery)은 현대 크론병 치료에서 거의 시행되지 않습니다. 우회된 병변 부위에 암 변형 위험이 남아있고, 맹관 증후군(blind loop syndrome) 등의 합병증을 유발할 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.