62세 여성이 수개월 전부터 점차 심해지는 허리 통증과 하지 저림을 주소로 내원하였다. 오래 서 있거나 걸으면 통증이 악화되어 잠시 쉬거나 몸을 앞으로 굽히거나 앉으면 증상이 완화된다고 한다. 최근에는 일정 거리를 걸으면 양쪽 다리가 저리고 힘이 빠지는 느낌이 들어 자주 멈추어 쉬어야 한다고 한다. 신체 진찰에서 요추 신전 시 통증이 악화된다. MRI 소견은 다음과 같다. 가장 가능성 높은 진단은?
MRI: 요추 척추관의 중앙 부위가 좁아져 신경 구조물이 압박되는 소견
1요추 추간판 탈출증
2요추 염좌
3요추관 협착증✓ 정답
4척추 골절
5척추전방전위증
해설
보행 시 악화되고 앉거나 허리를 굽히면 완화되는 신경성 파행(neurogenic claudication)은 요추관 협착증의 전형적인 증상입니다.
Case Analysis요추관 협착증(lumbar spinal stenosis은 척추관이 좁아지면서 신경 구조물이 압박되어 발생하는 질환입니다. 주로 고령 환자에서 퇴행성 변화로 인해 발생합니다.
대표적인 임상 특징은
-오래 서 있거나 보행 시 통증 악화
-앉거나 허리를 굽히면 증상 완화
-하지 저림 또는 신경성 파행
-요추 신전 시 증상 악화입니다.
이는 허리를 펴면 척추관이 더 좁아지고, 허리를 굽히면 척추관이 넓어지기 때문입니다. MRI에서 척추관의 중앙이 좁아져 신경이 압박되는 소견이 관찰되면 진단에 도움이 됩니다. 이러한 임상 및 영상 소견을 종합하면 가장 가능성 높은 진단은 요추관 협착증입니다.
Prof's Note
"신경성 파행"과 "혈관성 파행"을 반드시 구분해야 합니다. 신경성 파행은 앉아야 통증이 사라지는 것이 특징이며, 혈관성 파행은 서 있기만 해도(앉지 않고) 통증이 호전됩니다. 이는 신경 압박이 자세에 의해 가역적으로 변하기 때문입니다. 환자가 "쇼핑카드를 밀 때는 괜찮다"고 말하는 것도 전형적인 단서입니다.
Management
요추관 협착증의 1차 치료는 보존적 치료입니다. 이는 물리치료(복근 강화, 유연성 운동), NSAIDs 또는 신경병성 통증 약물(가바펜틴, 프레가발린), 그리고 경막외 스테로이드 주사(Epidural Steroid Injection)를 포함합니다. 보존적 치료에 반응하지 않고 일상생활에 심한 장애를 초래하는 경우 수술적 감압술(Lumbar Decompressive Laminectomy)을 고려합니다. 불안정성이 동반된다면 유합술(Fusion)을 함께 시행할 수 있습니다.
Critical Warning
초기 평가에서 방광/장 기능 장애(요폐, 대변 실금) 또는 항문 주위 감각 저하(Cauda Equina Syndrome)가 동반되면 절대적인 수술 적응증으로, 지체 없이 신경외과에 긴급 의뢰해야 합니다. 또한, 통증 조절을 위해 장기간 고용량 NSAIDs를 사용할 경우 신장 기능과 위장관 출혈 위험을 모니터링해야 합니다.
신경성 파행 — Neurogenic Claudication. 척추관 협착증에서 나타나는 전형적인 증상으로, 보행이나 오래 서 있으면 허리 통증, 둔부 통증, 하지로의 방사통, 저림, 무력감이 발생하고, 앉거나 몸을 앞으로 구부리면 증상이 완화되는 것이 특징입니다.
요추관 협착증 — Lumbar Spinal Stenosis. 선천적이거나 후천적(퇴행성 변화가 가장 흔함) 원인으로 요추부 척추관, 측와함, 또는 추간공의 직경이 감소하여 그 안에 있는 말초 신경근, 혈관 구조물을 압박하여 통증과 신경학적 증상을 유발하는 상태입니다.
경막외 스테로이드 주사 — Epidural Steroid Injection (ESI). 요추관 협착증이나 추간판 탈출증으로 인한 신경근성 통증의 비수술적 치료법 중 하나입니다. 국소 마취제와 스테로이드를 척추의 경막외 공간에 주입하여 염증을 감소시키고 통증을 완화시키는 목적으로 시행됩니다.
감압적 추궁절제술 — Decompressive Laminectomy. 요추관 협착증의 대표적인 수술 방법입니다. 협착을 유발하는 구조물(주로 황색 인대, 과비대한 관절돌기, 돌출된 추간판)을 제거하여 척추관 내 공간을 넓히고 신경 구조물의 압박을 해소하는 술식입니다.
미세말초증후군 — Cauda Equina Syndrome. 척추 응급증의 하나로, 요추부 척추관 내의 말초 신경다발(미세말초)이 심하게 압박받아 발생합니다. 양측성 하지 무력, 항문 주위(안장 부위) 감각 저하, 방광 및 장 기능 장애(요폐, 대변 실금)를 특징으로 하며, 지체 없이 수술적 감압이 필요합니다.