35세 남성이 무거운 물건을 들다가 갑자기 발생한 심한 요통으로 내원하였다. 통증은 허리에서 시작하여 허벅지 앞쪽으로 방사된다고 한다. 신체진찰에서 요추 전방 굴곡 시 통증이 악화된다. 엎드린 자세에서 무릎을 굽힌 상태로 대퇴를 신전시키면 허벅지 앞쪽으로 통증이 재현된다. 진단은 무엇인가?
1요추 염좌
2요추 추간판 탈출증✓ 정답
3척추 분리증
4척추관 협착증
5척추체 골절
해설
대퇴신경 신장 검사(Femoral nerve stretch test)는 상부 요추(L2–L4) 신경근 압박, 즉 요추 추간판 탈출증에서 양성이다.
Case Analysis요추 추간판 탈출증은 추간판의 수핵이 탈출하여 신경근을 압박하면서 발생한다. 환자는 보통 무거운 물건을 들거나 허리를 굽히는 동작 이후 급성 요통을 호소하며 신경근 분포에 따른 방사통이 나타난다. 요추 신경근 압박을 확인하기 위해 신경 신장 검사를 시행한다.
SLR (Straight leg raising test)
→ L5–S1 신경근 압박
Femoral nerve stretch test
→ L2–L4 신경근 압박
본 증례에서는 엎드린 상태에서 무릎을 굽히고 대퇴를 신전할 때 허벅지 앞쪽 통증이 유발되므로 대퇴신경 신장 검사 양성이며, 이는 상부 요추 추간판 탈출증을 시사한다.
Mnemonic
추간판 탈출증의 3대 증상은 "방사통, SLR 양성, 신경학적 결손"입니다. 기억법: "방사통에 SLR 걸리면 신경 결손 확인해라" (방-SL-결).
Management
급성기 초기 치료는 보존적 요법이 원칙입니다. 절대 안정보다는 가벼운 일상 활동을 유지하며, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)와 근육 이완제를 사용합니다. 심한 통증에는 단기간의 스테로이드 경구 투여를 고려할 수 있습니다. 6주 이상의 보존적 치료에도 호전되지 않거나, 요추부 디스크로 인한 방사통이 지속되면서 보행 장애가 있는 경우, 또는 급성 진행성 하지 마비(Cauda Equina Syndrome)나 비뇨기 기능 장애가 동반되면 수술적 치료(예: 미세현미경적 추간판 절제술)의 적응증이 됩니다. 수술 후에는 적절한 재활 운동과 올바른 자세 교육이 필수적입니다.
Critical Warning급성 요통 환자에서 가장 먼저 배제해야 할 것은 Cauda Equina Syndrome입니다. 회음부(안장 부위) 감각 이상, 방광/장 기능 장애(요폐, 대변 실금), 하지 무력증이 동반된다면 절대적인 수술적 응급 상황으로, 즉시 MRI 촬영과 신경외과 협진이 필요합니다. 또한, 보존적 치료 중 통증이 호전되었다가 재발하는 경우, 감염이나 종양 등 다른 병변을 반드시 의심해야 합니다.
SLR — Straight Leg Raising test의 약자로, 하지 직거상 검사를 의미합니다. 환자를 누운 자세에서 다리를 곧게 펴서 들어올릴 때 30~70도 사이에서 허리나 다리로 방사되는 통증이 재현되면 양성으로 판단합니다. 이는 하부 요추 신경근(L4-S1)의 신장을 유발하여 추간판 탈출증 등으로 인한 신경근 자극을 평가하는 중요한 물리적 검사입니다.
방사통 — Radiculopathy라고 하며, 척수 신경근이 압박되거나 염증을 받아 그 신경이 지배하는 피부 영역(Dermatome)을 따라 느껴지는 통증, 저림, 무력감 등을 의미합니다. 요추부에서는 주로 L5(발등, 엄지발가락) 또는 S1(발바닥, 종아리 뒤쪽) 신경근 압박에 의한 방사통이 흔합니다. 국소 통증과 구별되는 중요한 징후입니다.
Cauda Equina Syndrome — 말초 증후군으로, 요추부 척수강 내에서 여러 개의 말초 신경다발이 심하게 압박받아 발생하는 외과적 응급 상황입니다. 증상으로는 양측성 하지 방사통, 하지 무력, 회음부(안장 부위) 감각 소실, 그리고 방광 및 장 기능 장애(요폐, 대변 실금)가 포함됩니다. 즉시 수술적 감압이 필요합니다.
Herniated Nucleus Pulposus — 수핵 탈출증으로, 추간판의 중심부에 있는 젤리 같은 수핵(Nucleus Pulposus)이 주변의 섬유륜(Annulus Fibrosus)을 뚫고 돌출된 상태를 말합니다. 돌출된 수핵이 신경근을 직접 압박하여 통증과 신경학적 증상을 유발합니다. 가장 흔하게 발생하는 부위는 L4-L5와 L5-S1 수준입니다.
Neurogenic Claudication — 파행성 요통으로, 척추관 협착증의 대표적 증상입니다. 걸을 때나 서 있을 때 하지에 통증, 저림, 무력감이 발생하여 걸음을 멈추게 하지만, 앉거나 몸을 앞으로 구부리면 증상이 호전되는 것이 특징입니다. 이는 전위 시 척추관이 더 좁아져 신경에 대한 압박이 증가하기 때문입니다. 혈관성 파행과 구별해야 합니다.