Case Analysis
8세 여아로, 당뇨의 전형적 증상인 다음, 다뇨, 체중 감소가 1주일간 있었고, 급성으로 심한 구토와 복통이 발생했습니다. 의식 혼미와 심한 탈수 소견이 있습니다. 혈액 검사에서 고혈당(410 mg/dL), 대사성 산증(pH 7.12, HCO₃⁻ 8 mEq/L), 전해질 이상(저나트륨혈, 고칼륨혈)이 확인됩니다. 이는 소아 당뇨병 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)의 전형적인 임상 양상입니다. Harrison's 내과학에 따르면, DKA의 진단 기준은 혈당 >250 mg/dL, 동맥혈 pH <7.3, HCO₃⁻ <18 mEq/L, 그리고 케톤혈증/케톤뇨증입니다. 본 증례는 이 모든 기준을 초과하여 충족시킵니다. 초기 치료의 최우선 목표는 저혈량성 쇼크의 교정과 조직 관류의 회복입니다. 이를 위해 등장성 수액인 0.9% 생리식염수 정주가 첫 번째 선택입니다.
Mnemonic
DKA 초기 치료의 순서를 기억하세요: "Fluids First, Insulin Later" (수액 먼저, 인슐린은 나중에). 인슐린을 먼저 주면 혈당은 떨어지지만, 혈관 내 수분이 세포 내로 이동하여 이미 심한 탈수 상태를 더욱 악화시키고 쇼크를 유발할 수 있습니다.
Management
소아 DKA의 초기 치료는 0.9% 생리식염수(정상식염수)를 이용한 수액 공격적 정주(aggressive fluid resuscitation)로 시작합니다. 일반적으로 10-20 mL/kg을 1-2시간에 걸쳐 정주하여 순환 혈액량을 신속히 보충합니다. 이후 수액은 탈수 정도를 계산하여 48시간에 걸쳐 서서히 교정합니다. 인슐린은 수액 정주 시작 후 1-2시간이 지나, 혈역학적으로 안정되고 특히 혈청 칼륨 수치가 3.5 mEq/L 이상으로 확인된 후에 지속 정주(continuous IV infusion)로 시작합니다. 중탄산나트륨 정주는 pH < 6.9, 중탄산염 < 5 mEq/L 등 매우 심한 산증에서만 제한적으로 고려됩니다.
Critical Warning인슐린을 수액 정주 전이나 동시에 즉시 시작하는 것은 절대 금기입니다. 이는 혈당을 급격히 낮추면서 혈관 내 수분을 세포 내로 이동시켜 심한 저혈량증과 뇌부종(cerebral edema)의 위험을 현저히 증가시킵니다. 또한, 혈청 칼륨 수치를 확인하지 않고 인슐린을 주입하는 것도 위험합니다. 인슐린은 칼륨을 세포 내로 이동시켜 급격한 저칼륨혈을 유발할 수 있기 때문입니다.
당뇨병 케톤산증 (Diabetic Ketoacidosis, DKA) — 당뇨병 케톤산증(DKA)은 인슐린 결핍과 반대 호르몬의 과다 분비로 인해 발생하는 급성 대사성 합병증입니다. 특징적으로 고혈당, 대사성 산증, 케톤체 증가를 보이며, 구토, 복통, 쿠스마울 호흡, 의식 변화를 동반할 수 있습니다. 소아에서 제1형 당뇨병의 초기 발현 형태로 나타나는 경우가 많습니다.
가성 저나트륨혈 — 가성 저나트륨혈은 혈청 나트륨 농도가 낮게 측정되지만, 혈장 삼투압은 정상 또는 높은 상태를 말합니다. DKA에서 심한 고혈당은 혈장 삼투압을 높여 세포 내 수분을 혈관 내로 끌어당기고, 이로 인해 혈청 나트륨이 희석되어 측정값이 낮아집니다. 고혈당이 100 mg/dL 증가할 때마다 혈청 나트륨은 약 1.6 mEq/L 감소합니다.
뇌부종 (Cerebral Edema) — 뇌부종은 소아 DKA 치료 중 발생할 수 있는 가장 치명적인 합병증입니다. 주로 치료 시작 후 4-12시간 내에 발생하며, 두통, 의식 저하, 동공 이상, 서맥, 호흡 정지 등의 증상을 보입니다. 과도하게 빠른 수액 정주, 초기 저장성 수액 사용, 혈당의 급격한 하강, 중탄산나트륨 사용 등이 위험 인자로 알려져 있습니다.
지속 정주 (Continuous IV Infusion) — 지속 정주는 DKA에서 인슐린을 투여하는 표준 방법입니다. 일반적으로 정규 인슐린을 0.05-0.1 unit/kg/hr의 속도로 지속적으로 정맥 주입합니다. 이 방법은 인슐린 농도를 안정적으로 유지하여 혈당을 서서히 낮추고(목표는 시간당 50-75 mg/dL 하강), 케톤생성을 효과적으로 억제할 수 있습니다.