Case Analysis
65세 남자, 신장 이식 후 면역억제 상태에서 발열, 두통, 오심, 구토, 혼돈으로 내원했습니다. 핵심은 뇌척수액(CSF) 검사 결과입니다. CSF 백혈구 300/μL로 증가했으며, 단핵구 우세는 세균성 뇌수막염의 전형적인 다형핵백혈구(PMN) 우세 패턴과는 다릅니다. 단백질은 120 mg/dL로 증가, 포도당은 40 mg/dL로 감소(혈당 대비 40% 미만)되어 급성 뇌수막염을 지지합니다. 가장 결정적인 단서는 CSF 그람 염색에서 관찰된 그람양성 막대균(Gram-positive rod)입니다. 면역저자 환자에서 급성 세균성 뇌수막염을 일으키는 주요 그람양성 막대균은 리스테리아 모노사이토제네스(Listeria monocytogenes)입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 리스테리아 뇌수막염은 신생아, 60세 이상 노인, 임산부, 면역억제제 복용자 등에서 호발하며, CSF 검사에서 단핵구 우세가 관찰될 수 있는 것이 특징입니다.
Mnemonic
리스테리아 감염의 고위험군은 "POPE"로 암기합니다: Pregnant women(임산부), Old(노인), Persons with immunocompromised state(면역저자), Ex neonate(신생아). 이 환자는 Old age와 Immunocompromised state에 해당합니다.
Management
리스테리아 뇌수막염의 일차 치료는 암피실린(Ampicillin) 또는 페니실린 G(Penicillin G)에 겐타마이신(Gentamicin)을 추가한 협동요법입니다. 암피실린 용량은 성인 기준 2g IV q4h입니다. 페니실린 알레르기가 있는 경우 트리메토프림-설파메톡사졸(TMP-SMX)을 사용할 수 있습니다. 치료 기간은 일반적으로 3주 이상입니다.
Critical Warning세팔로스포린(Cephalosporin)은 리스테리아에 대해 효과가 없으므로 절대 사용해서는 안 됩니다. 세균성 뇌수막염이 의심될 때 경험적 항생제로 3세대 세팔로스포린(예: 세프트리아손)을 흔히 시작하지만, 리스테리아 위험 인자가 있는 환자에서는 반드시 암피실린을 포함시켜야 합니다. 이를 놓치면 치료 실패로 이어질 수 있습니다.
Gram-positive rod — 그람양성 막대균. 임상적으로 중요한 균으로는 리스테리아(Listeria), 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae), 탄저균(Bacillus anthracis) 등이 있습니다. CSF에서 발견된다면 면역저자에서 리스테리아 감염을 가장 먼저 의심해야 합니다.
Lymphocytic predominance — CSF에서 단핵구/림프구 우세는 바이러스성, 진균성, 결핵성 뇌수막염에서 흔히 보입니다. 그러나 리스테리아 뇌수막염은 세균성 뇌수막염 중 드물게 초기부터 림프구 우세를 보일 수 있어 주의가 필요합니다.
Immunosuppressant — 면역억제제. 장기 이식 후 거부반응을 억제하기 위해 사용되며, 이로 인해 기회감염(Opportunistic infection)에 취약해집니다. 리스테리아, 노카르디아(Nocardia), 진균, 결핵 등 비전형적 병원체에 의한 감염 가능성이 높아집니다.
Hypoglycorrhachia — 뇌척수액 포도당 감소증. 일반적으로 CSF 포도당이 혈당의 40-50% 미만일 때를 의미합니다. 세균성, 진균성, 결핵성 뇌수막염 및 암성 뇌수막염(Carcinomatous meningitis)에서 나타나는 중요한 소견입니다. 이 증례에서는 혈당 100 mg/dL 대비 CSF 포도당 40 mg/dL로 명백한 감소를 보입니다.