69세 남자가 6개월 전부터 운동할 때 숨이 차는 증상이 점차 심해져 내원하였다. 15년 전 폐결핵으로 9개월간 치료받았으며 이후 재발 없이 지냈다. 최근 발열, 기침, 가래 및 체중감소는 없다. 혈압 128/76 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 아래 가슴의 호흡음이 현저히 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 백혈구 6,800/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소 13.1 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• C-반응단백질 0.3 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
[폐기능검사]
• FVC 2.35 L, 예측치의 61% (참고치 ≥80%)
• FEV₁ 1.92 L, 예측치의 63% (참고치 ≥80%)
• FEV₁/FVC 82% (참고치 ≥70%)
1가슴막천자
2기관지내시경
3객담 결핵균 핵산증폭검사
4조영증강 가슴 CT✓ 정답
5메타콜린 기관지유발검사
해설
과거 폐결핵 병력이 있는 환자에서 만성적인 호흡곤란, 환측 호흡음 감소, 제한성 환기장애와 함께 가슴 X선에서 가슴막 비후 및 환측 흉곽의 용적 감소가 관찰되므로 섬유흉이 의심됩니다. 가슴막의 비후와 섬유화 범위를 평가하기 위해 조영증강 가슴 CT가 적절합니다.
구분
섬유흉(Fibrothorax)
정의
벽측가슴막과 장측가슴막이 유착되어 가슴막강이 폐쇄되는 상태
폐 변화
폐가 팽창성이 없는 두꺼운 섬유성 조직에 둘러싸여 폐 팽창이 제한됨
원인
혈흉, 만성 결핵성 가슴막삼출, 농흉의 기질화, 석면 노출
외상성 혈흉 후 발생 시
폐실질 자체는 비교적 정상인 경우가 많음
결핵·농흉 후 발생 시
폐실질에도 비정상 소견이 동반되는 경우가 많음
진찰
병변측 흉곽이 딱딱해지고 호흡음이 거의 완전히 소실될 수 있음
영상검사
가슴 X선 및 조영증강 CT로 대부분 진단 가능
폐기능검사
제한성 환기장애(restrictive pattern)
치료
박피술(decortication) 고려
박피술 시점
가슴막 비후가 몇 개월 동안 지속되고 운동 시 호흡곤란으로 일상생활에 어려움이 있을 때 신중하게 고려
핵심 해설
섬유흉(fibrothorax)은 장측가슴막과 벽측가슴막의 광범위한 섬유화 및 유착으로 가슴막강이 폐쇄되고 폐의 팽창이 제한되는 상태입니다.
혈흉, 만성 결핵성 가슴막삼출, 농흉의 기질화 등이 원인이 될 수 있습니다. 특히 결핵이나 농흉 이후 발생한 섬유흉에서는 가슴막뿐 아니라 폐실질에도 만성적인 변화가 동반될 수 있습니다.
이 환자는 과거 폐결핵 치료력이 있으며 현재 감염을 시사하는 발열이나 염증수치 상승은 없습니다. 폐기능검사에서 FVC와 FEV₁이 함께 감소되어 있지만 FEV₁/FVC는 보존되어 있어 제한성 환기장애를 시사합니다.
가슴 X선에서 환측의 가슴막 비후와 용적 감소가 관찰되는 경우 섬유흉을 의심할 수 있으며, 조영증강 가슴 CT를 통해 가슴막 비후와 섬유화의 범위, 석회화 및 폐실질의 동반 이상을 보다 자세히 평가할 수 있습니다.
가슴막천자는 가슴막강에 배액할 수 있는 자유 가슴막삼출이 있을 때 유용하지만, 섬유흉은 가슴막강이 섬유화와 유착으로 폐쇄된 상태이므로 진단을 위한 다음 검사로 적절하지 않습니다.
정답 근거
• 과거 폐결핵 치료력이 있습니다.
• 수개월에 걸쳐 운동 시 호흡곤란이 진행하고 있습니다.
• 환측 호흡음이 현저히 감소되어 있습니다.
• FVC가 예측치의 61%로 감소하면서 FEV₁/FVC는 82%로 보존되어 제한성 환기장애를 보입니다.
• 가슴 X선에서 가슴막 비후와 환측 흉곽의 용적 감소가 관찰됩니다.
따라서 섬유흉이 의심되며 가슴막의 비후와 섬유화 범위를 평가하기 위한 조영증강 가슴 CT가 가장 적절합니다.
VAP — Ventilator-Associated Pneumonia의 약자로, 기계환기 시작 후 48시간 이상 경과한 환자에서 발생하는 병원성 폐렴입니다. 주요 원인균은 그람 음성균(Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae 등)과 MRSA입니다.
Bundle Care — Bundle Care는 특정 질환 또는 임상 상황(예: VAP 예방, 패혈증 치료)에 대해 근거 기반의 몇 가지 중재 항목을 묶어서 일관되게 실행하도록 하는 환자 안전 전략입니다. 모든 항목의 준수율이 높아질 때 최적의 결과를 얻을 수 있습니다.
SAT (Spontaneous Awakening Trial) — Spontaneous Awakening Trial은 중환자실에서 매일 진정제를 일시 중단하여 환자가 각성할 수 있는지 평가하는 프로토콜입니다. 불필요한 진정을 피하고, SBT와 연계하여 발관을 촉진하며, 기계환기 기간과 재원 기간을 단축시키는 데 도움이 됩니다.
SBT (Spontaneous Breathing Trial) — Spontaneous Breathing Trial은 발관 준비도를 평가하기 위해 기계환기 지원을 낮추거나 제거하고 환자의 자발 호흡 능력을 평가하는 시험입니다. SAT 후에 시행되며, 성공 시 발관을 고려합니다.
Chlorhexidine — Chlorhexidine은 구강 세정제로 널리 사용되는 소독제입니다. VAP 예방 Bundle의 일환으로, 0.12% Chlorhexidine 용액을 이용한 구강 위생을 시행하면 구강 내 세균 부하를 줄여 VAP 발생 위험을 감소시킬 수 있습니다.
