27세 남자가 2시간 전부터 갑자기 발생한 왼쪽 가슴통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 계단을 오를 때 숨이 차지만 안정 시에는 호흡곤란이 심하지 않다고 한다. 과거 폐질환이나 기흉 병력은 없으며 최근 외상을 입은 적도 없다. 혈압 124/78 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃, 산소포화도 96%이다. 왼쪽 가슴에서 호흡음이 감소되어 있고 타진 시 과공명이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[일반혈액검사]
• 백혈구: 8,700/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈색소: 14.8 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 혈소판: 268,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
• C-반응단백질: 0.2 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
[혈액화학검사]
• 나트륨: 140 mmol/L (참고치 135~145 mmol/L)
• 칼륨: 3.9 mmol/L (참고치 3.5~5.1 mmol/L)
• 혈액요소질소: 12 mg/dL (참고치 8~20 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL (참고치 0.6~1.2 mg/dL)
1고농도 산소투여 후 경과관찰
2가슴관삽입
3흉강경수술
4바늘흡인✓ 정답
5심장막천자
해설
기저 폐질환이 없는 젊은 남자에서 갑작스러운 흉통과 호흡곤란, 환측 호흡음 감소 및 과공명이 나타나 원발성 자발 기흉이 의심됩니다. 활력징후가 안정적이고 가슴 X선에서 중간 정도 크기의 기흉이 확인되므로 바늘흡인이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 기저 폐질환이나 외상 없이 갑작스러운 일측성 흉통과 호흡곤란이 발생하였고, 환측 호흡음 감소와 과공명이 관찰되어 원발성 자발 기흉에 합당합니다.
가슴 X선에서는 왼쪽 장측가슴막선이 관찰되고 그 바깥쪽에서 폐혈관 음영이 소실되어 기흉을 확인할 수 있습니다.
원발성 자발 기흉의 치료는 기흉의 크기와 환자의 임상적 안정성을 고려하여 결정합니다. 크기가 작고 증상이 거의 없는 안정적인 환자는 산소투여와 경과관찰을 고려할 수 있습니다.
이 환자는 혈압 124/78 mmHg, 산소포화도 96%로 안정적이며 심한 호흡곤란은 없지만, 단순 경과관찰만 하기에는 명확한 중간 정도 크기의 기흉이 있습니다. 반면 폐의 50% 이상이 허탈된 큰 기흉이나 심한 증상은 없어 우선 가슴관을 삽입할 상황은 아닙니다.
따라서 바늘흡인을 우선 시행하는 것이 적절합니다. 바늘흡인 후 폐가 충분히 재팽창하지 않거나 기흉이 지속되는 경우에는 가슴관삽입을 고려합니다.
정답 근거
• 기저 폐질환이 없는 젊은 환자
• 갑작스러운 일측성 흉통과 호흡곤란
• 환측 호흡음 감소 및 과공명
• 혈압 및 산소포화도 안정
• 안정 시 심한 호흡곤란 없음
• 가슴 X선에서 장측가슴막선과 말초 폐혈관 음영 소실
• 중간 정도 크기의 기흉
• 반가슴의 50% 이상을 차지하는 큰 기흉은 아님
→ 안정적인 원발성 자발 기흉으로 바늘흡인이 적절
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 원인에 의해 발생하는 급성, 미만성 폐 손상으로 인한 중증 호흡부전. 특징은 저산소혈증과 양측성 폐 침윤입니다.
RASS — Richmond Agitation-Sedation Scale. 중환자실에서 환자의 진정 및 초조 수준을 객관적으로 평가하는 도구. +4(공격적)부터 -5(각성 없음)까지 점수화하며, -2에서 0 사이의 얕은 진정을 목표로 합니다.
ABCDEF Bundle — 중환자실 환자의 예후 개선을 위한 증거 기반 프로토콜 묶음. A(Assess Pain), B(Both SAT & SBT), C(Choice of Sedation), D(Delirium Assess), E(Early Mobility), F(Family Engagement)로 구성되어 깊은 진정을 피하고 조기 재활을 촉진합니다.
SAT — Spontaneous Awakening Trial. 기계환기 중인 환자에서 진정제를 일시 중단하여 환자의 각성 상태와 신경학적 상태를 평가하는 시험. SBT(Spontaneous Breathing Trial)와 결합하여 시행 시 조기 발관 성공률을 높입니다.
ICU-AW — 중환자실 획득성 약화(ICU-Acquired Weakness). 중환자실 입원 중 발생하는 새로운 지속적 근력 약화. 깊은 진정, 장기 기계환기, 신경근차단제 사용이 주요 위험 인자이며, 기능적 예후를 나쁘게 합니다.
