64세 남자가 10시간 전부터 발생한 심한 가슴 통증과 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 전날 밤 술을 마신 뒤 여러 차례 구토하였으며, 마지막 구토 직후 갑자기 아래 가슴과 명치 부위에 찢어지는 듯한 통증이 발생하였다. 이후 통증이 등으로 퍼졌고 오한이 동반되었다. 혈압 96/62 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.7℃이다. 왼쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 있으며 목 아래쪽과 왼쪽 앞가슴을 촉진하면 바스락거리는 느낌이 있다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[일반혈액검사]
• 백혈구: 17,200/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 중성구: 88% (참고치 40~75%)
• 혈소판: 218,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
• C-반응단백질: 10.4 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 프로칼시토닌: 1.3 ng/mL (참고치 <0.5 ng/mL)
[혈청화학검사]
• 크레아티닌: 1.2 mg/dL (참고치 0.6~1.2 mg/dL)
1가슴막유착술
2내시경 풍선확장술
3가슴절개술 및 수술적 배액✓ 정답
4심장막천자술
5기관지동맥색전술
해설
반복적인 심한 구토 직후 발생한 흉통, 피하기종, 발열과 CT에서 확인되는 식도 주변 종격동 내 공기 및 액체 저류는 식도파열에 의한 급성 종격동염을 시사합니다. 급성 종격동염은 빠르게 패혈증으로 진행할 수 있으므로 광범위 항생제 투여와 함께 감염된 종격동의 적극적인 수술적 배액 및 식도 손상에 대한 처치가 필요합니다.
핵심 해설
이 환자는 반복적인 심한 구토 직후 갑작스러운 흉통이 발생하였으며, 이후 발열과 오한 및 호흡곤란이 나타났습니다. 목과 앞가슴의 피하기종은 식도파열에 의해 공기가 종격동과 피하조직으로 퍼졌음을 시사합니다.
가슴 CT에서 아래쪽 식도 주변의 종격동 내 공기와 액체 저류, 주변 지방조직의 염증성 변화 및 가슴막삼출이 확인된다면 식도파열에 따른 급성 종격동염을 강하게 의심할 수 있습니다.
급성 종격동염은 중증 감염으로 빠르게 진행할 수 있으므로 정맥 광범위 항생제만으로 치료하기보다는 감염된 종격동과 흉강을 충분히 배액해야 합니다. 식도파열이 원인인 경우 환자의 상태와 파열의 위치 및 정도에 따라 식도 일차 봉합 등의 수술적 처치도 함께 고려합니다.
따라서 이 환자에게 가장 적절한 치료는 가슴절개술을 통한 수술적 배액입니다.
정답 근거
① 반복적인 심한 구토 직후 발생한 갑작스러운 흉통은 자발성 식도파열을 시사합니다.
② 발열, 빈맥, 백혈구 증가와 염증수치 상승은 식도파열 이후 발생한 감염성 종격동염에 합당합니다.
③ 피하기종과 CT에서 보이는 식도 주변 종격동 내 공기 및 액체 저류는 식도 천공에 의한 급성 종격동염을 뒷받침합니다.
④ 급성 종격동염에서는 광범위 항생제와 함께 감염 부위에 대한 적극적인 수술적 배액이 중요합니다.
COPD — 만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease). 기도와 폐실질의 만성적인 염증으로 인한 비가역적인 기류 제한이 특징입니다. 급성 악화 시 호흡성 산증과 함께 나타나며, 비침습적 양압 환기(NIV)의 주요 적응증 중 하나입니다.
NIV (Non-Invasive Ventilation) — 비침습적 양압 환기. 마스크를 통해 양압을 가하여 호흡을 보조하는 방법입니다. COPD 급성 악화로 인한 고탄산혈증성 호흡부전에서 기관 삽관율과 사망률을 감소시키는 데 효과적입니다.
IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) — 흡기 양압. 환자가 숨을 들이쉴 때 가해지는 양압입니다. 주로 조용호흡량(Tidal Volume)을 증가시키고 환자의 호흡 노력을 줄이는 역할을 합니다.
EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) — 호기 양압. PEEP(양성 호기말 압력)과 유사한 개념으로, 숨을 내쉴 때 유지되는 양압입니다. 폐포 개방 유지와 내인성 PEEP(auto-PEEP)의 극복에 기여합니다.
FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) — 흡입 산소 농도. 환자가 호흡하는 공기 중 산소의 비율을 의미합니다. 실내 공기는 0.21(21%)입니다. COPD 환자에게는 고농도 산소를 무분별하게 공급하면 호흡 억제를 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.
