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기계보조환기
문제
67세 남자가 중증 폐렴으로 기관내삽관 후 기계환기 치료를 받고 있다. 입원 당시 가슴 CT에서 양측 폐에 폐기종성 변화와 여러 개의 큰 폐기포가 관찰되었다. 기계환기 치료 3일째 갑자기 심한 호흡곤란이 발생하고 산소포화도가 96%에서 82%로 감소하였다. 혈압은 86/54 mmHg, 맥박은 124회/분, 호흡은 30회/분이다. 오른쪽 가슴의 호흡음이 현저하게 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 우선적으로 고려해야 할 진단은?
[동맥혈가스검사]
• pH 7.29 (참고치 7.35–7.45)
• PaCO₂ 49 mmHg (참고치 35–45 mmHg)
• PaO₂ 54 mmHg (참고치 80–100 mmHg)
• HCO₃⁻ 23 mEq/L (참고치 22–26 mEq/L)
• 산소포화도 84% (참고치 95–100%)
1급성 폐색전증
2긴장성 기흉✓ 정답
3급성 폐부종
4기관내관 폐쇄
5무기폐
해설
큰 폐기포가 있는 환자가 양압 기계환기 중 갑작스러운 저산소혈증, 저혈압 및 편측 호흡음 감소를 보이면 압력손상에 의한 긴장성 기흉을 우선 고려해야 합니다.
구분
기계환기(Mechanical ventilation)의 주요 부작용
압력손상(barotrauma)
높은 기도압 → 기흉, 종격동기종, 피하 기종 등. 갑작스러운 저혈압·저산소혈증 발생 시 긴장성 기흉 고려
VAP
기계환기 관련 폐렴. 예방: 상체 올리기(semi-recumbent position), 흡인 예방, 불필요한 회로 교체 지양
산소독성
고농도 산소의 장기간 사용 → 폐손상. 가능한 범위에서 FiO₂를 낮추고 적절한 PEEP 사용
기관협착
장기간 기관내삽관 → 점막 손상·섬유화 → 발관 후 수주~수개월 뒤 호흡곤란, 협착음(stridor)
핵심 해설
기계환기는 양압을 이용하여 폐포에 공기를 공급하므로 폐포의 과팽창과 파열에 의한 압력손상(barotrauma)이 발생할 수 있습니다.
특히 폐기종과 큰 폐기포가 있는 환자는 양압에 의해 폐기포가 파열될 위험이 높습니다. 이로 인해 기흉이 발생할 수 있으며, 흉강 내 압력이 지속적으로 상승하면 긴장성 기흉으로 진행할 수 있습니다.
이 환자는 기계환기 중 갑작스러운 호흡곤란과 저산소혈증이 발생하였고, 저혈압과 빈맥 및 오른쪽 호흡음 감소가 동반되어 있어 긴장성 기흉에 합당합니다.
긴장성 기흉이 임상적으로 강하게 의심되는 경우에는 영상검사를 기다리면서 치료를 지연하지 않고 즉각적인 감압이 필요합니다.
정답 근거
기계환기 중 발생하는 압력손상에는 기흉, 종격동기종, 피하기종 등이 있습니다. 폐기포가 있는 환자는 양압 기계환기에 의해 기흉 발생 위험이 증가합니다.
갑작스러운 저산소혈증 + 저혈압 + 편측 호흡음 감소는 긴장성 기흉을 강하게 시사합니다.
핵심 개념
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 원인에 의해 발생하는 급성, 확산성 폐 손상으로, 저산소증, 양측성 폐 침윤, 그리고 심부전으로 설명되지 않는 폐부종을 특징으로 합니다. 진단 기준(Berlin 정의)에 따라 중증도를 분류합니다.
SBT — 자발 호흡 시험(Spontaneous Breathing Trial). 기계환기로부터의 이탈(Weaning)을 평가하기 위한 핵심 검사입니다. 환자가 자발 호흡을 얼마나 잘 감당할 수 있는지 평가하여, 발관의 성공 가능성을 예측합니다. 매일 시행하는 것이 원칙입니다.
PEEP — 양말단 호기압(Positive End-Expiratory Pressure). 호기 말에 기도 압력을 0 이상으로 유지하여 폐의 무기폐를 방지하고 기능적 잔기량을 증가시켜 산소화를 개선하는 데 사용됩니다. 특히 ARDS 치료의 핵심 요소입니다.
FiO2 — 흡입 산소 농도(Fraction of inspired oxygen). 환자가 호흡하는 공기 중 산소의 비율을 나타냅니다. 대기 중 공기는 0.21(21%)이며, 기계환기 시 필요에 따라 0.21에서 1.0(100%) 사이로 조절됩니다.
Weaning — 기계환기 이탈. 환자가 기계환기의 보조로부터 벗어나 완전한 자발 호흡으로 회복하는 과정을 말합니다. SBT 평가 → 발관 준비 → 발관의 단계를 거치며, 가능한 한 빠르고 안전하게 수행하는 것이 목표입니다.
