71세 남자가 3일 전부터 심해진 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 5일 전부터 발열과 누런 가래를 동반한 기침이… | 마이메르시 MyMerci
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기계보조환기
문제
71세 남자가 3일 전부터 심해진 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 5일 전부터 발열과 누런 가래를 동반한 기침이 있었으며 전날부터 호흡곤란이 급격히 악화되었다. 혈압 92/58 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 34회/분, 체온 39.1℃이다. 환자는 질문에 느리게 반응하며 양쪽 가슴에서 거친 수포음이 들린다. 산소마스크로 산소를 투여하고 있으나 산소포화도는 82%이다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 백혈구 19,600/mm³ (참고치 4,000–10,000/mm³)
• 혈색소 11.8 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판 132,000/mm³ (참고치 150,000–400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 혈액요소질소 31 mg/dL (참고치 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌 1.5 mg/dL (참고치 0.7–1.3 mg/dL)
• 젖산탈수소효소 318 U/L (참고치 120–250 U/L)
[동맥혈가스검사]
• pH 7.24 (참고치 7.35–7.45)
• PaCO₂ 52 mmHg (참고치 35–45 mmHg)
• PaO₂ 45 mmHg (참고치 80–100 mmHg)
• HCO₃⁻ 21 mmol/L (참고치 22–26 mmol/L)
1비침습적 양압환기
2고유량코삽입관
3기관내삽관 후 침습적 기계환기✓ 정답
4흡입기관지확장제
5체외막산소공급
해설
중증 폐렴에 의해 급성호흡곤란증후군이 발생한 환자로, 산소 투여에도 심한 저산소혈증이 지속되고 의식저하까지 동반되어 있다. 따라서 기관내삽관으로 기도를 확보한 후 침습적 기계환기를 시행한다.
구분
기계보조환기(Mechanical ventilatory support)
목적
환기와 산소화를 유지하고 호흡 일을 감소시킴
적응증 ① 저산소성 호흡부전
충분한 산소 투여에도 SaO₂ <90% 또는 심한 저산소혈증이 지속되는 경우
적응증 ② 고탄산성 호흡부전
PaCO₂ >45 mmHg인 급성 고탄산성 호흡부전
기타 적응증
뇌압 조절이 필요한 경우, 수술 후 폐동맥고혈압 조절, 심한 심부전에서 호흡 일 감소, 기도 보호가 필요한 경우
비침습적 환기(NIV)
기관내삽관 없이 안면·비강 마스크를 이용. COPD 급성악화에 의한 고탄산성 호흡부전에서 대표적으로 사용
NIV에 적합하지 않은 경우
심정지·호흡정지, 심한 의식저하, 혈역학적 불안정, 상기도 폐쇄, 흡인 위험, 기도 보호 불가능, 분비물 제거 불가능
침습적 기계환기
기관내삽관 후 양압으로 환기. 심한 호흡부전이거나 NIV가 불가능하거나 실패한 경우 시행
PEEP
Positive End-Expiratory Pressure(호기말 양압). 폐포 허탈을 방지하고 산소화 및 V/Q 불균형을 개선
핵심 해설
발열, 화농성 가래, 백혈구 증가와 양측 폐침윤을 고려하면 중증 폐렴에 의해 급성호흡곤란증후군(ARDS)이 발생한 것으로 판단할 수 있습니다.
산소를 투여하고 있음에도 산소포화도가 82%이고 PaO₂가 45 mmHg로 심한 저산소혈증이 지속되고 있습니다. 또한 환자가 질문에 느리게 반응하는 의식저하를 보이므로 비침습적 호흡보조만으로 치료하기에는 부적절합니다.
따라서 기관내삽관으로 기도를 확보한 후 침습적 기계환기를 시행해야 합니다. ARDS 환자의 기계환기에서는 저일회호흡량 기계환기를 이용하는 폐보호 환기 전략이 중요합니다.
정답 근거
중증 폐렴에 의한 ARDS가 의심되며, 산소 투여에도 PaO₂ 45 mmHg의 심한 저산소혈증이 지속되고 의식저하까지 동반되어 있습니다. 기도 보호와 적절한 산소화 및 환기를 위해 기관내삽관 후 침습적 기계환기가 필요합니다.
핵심 개념
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 직접적/간접적 폐 손상 후 발생하는 급성, 미만성, 염증성 폐 손상으로, PaO2/FiO2 ≤ 300 (PEEP ≥ 5 cmH2O), 양측 폐 침윤, 심부전으로 설명되지 않는 폐부종을 특징으로 합니다.
iNO — 흡입 일산화질소(Inhaled Nitric Oxide). 선택적 폐혈관 확장제로, 환기가 잘 되는 폐 영역의 혈관을 선택적으로 확장시켜 환기-관류 불일치(V/Q Mismatch)를 개선하고 단기간 산소화를 향상시킵니다. 주로 불응성 저산소증이나 지속성 신생아 폐고혈압(PPHN)에서 사용됩니다.
PaO2/FiO2 — 산소화 지수. ARDS의 중증도를 분류하는 핵심 지표입니다. 정상은 400-500이며, 300 이하면 ARDS, 200 이하면 중등도, 100 이하면 중증으로 분류합니다. 본 증례의 70은 중증 ARDS를 명시합니다.
PEEP — 양말단 호기압(Positive End-Expiratory Pressure). 기계환기 시 호기 말에도 기도를 양압으로 유지하여 폐포의 무기폐를 방지하고 환기-관류를 개선합니다. ARDS 치료의 핵심이며, 적절한 PEEP 설정은 폐 보호 환기 전략의 일부입니다.
복와위 — Prone Positioning. 중증 ARDS 환자를 엎드린 자세로 두는 것으로, 흉부 순응도 개선, 무기폐 감소, 환기-관류 불일치 개선을 통해 산소화를 현저히 향상시킬 수 있으며, 사망률을 감소시키는 입증된 치료법입니다.
