67세 여자가 2일 전부터 심해진 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 4년 전 뇌경색 이후 대부분 침상에서 지내며, 식사할 때 자주 사레가 들렸다고 한다. 3일 전 식사 중 심하게 기침한 이후 발열과 누런 가래가 발생하였다. 혈압 102/64 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.4℃이다. 환자는 질문에 느리게 반응하고 졸린 모습을 보인다. 오른쪽 위 가슴에서 거친 호흡음과 수포음이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 백혈구 17,600/mm³ (참고치 4,000–10,000/mm³)
• C-반응단백질 12.8 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
• 혈소판 218,000/mm³ (참고치 150,000–400,000/mm³)
[동맥혈가스검사]
• pH 7.23 (참고치 7.35–7.45)
• PaCO₂ 72 mmHg (참고치 35–45 mmHg)
• PaO₂ 51 mmHg (참고치 80–100 mmHg)
• HCO₃⁻ 29 mmol/L (참고치 22–26 mmol/L)
1비침습적 양압환기
2고유량코삽입관
3기관내삽관과 기계환기✓ 정답
4산소마스크를 통한 산소 투여
5기관지확장제 흡입
해설
흡인성 폐렴이 의심되는 환자에서 심한 고탄산혈증, 호흡성 산증, 저산소혈증과 의식저하가 동반되어 있습니다. 기도 보호와 적절한 환기를 위해 기관내삽관 후 기계환기가 필요합니다.
구분
기계보조환기(Mechanical ventilatory support)
목적
환기와 산소화를 유지하고 호흡 일을 감소시킴
적응증 ① 저산소성 호흡부전
충분한 산소 투여에도 SaO₂ <90% 또는 심한 저산소혈증이 지속되는 경우
적응증 ② 고탄산성 호흡부전
PaCO₂ >45 mmHg인 급성 고탄산성 호흡부전
기타 적응증
뇌압 조절이 필요한 경우, 수술 후 폐동맥고혈압 조절, 심한 심부전에서 호흡 일 감소, 기도 보호가 필요한 경우
비침습적 환기(NIV)
기관내삽관 없이 안면·비강 마스크를 이용. COPD 급성악화에 의한 고탄산성 호흡부전에서 대표적으로 사용
NIV에 적합하지 않은 경우
심정지·호흡정지, 심한 의식저하, 혈역학적 불안정, 상기도 폐쇄, 흡인 위험, 기도 보호 불가능, 분비물 제거 불가능
침습적 기계환기
기관내삽관 후 양압으로 환기. 심한 호흡부전이거나 NIV가 불가능하거나 실패한 경우 시행
PEEP
Positive End-Expiratory Pressure(호기말 양압). 폐포 허탈을 방지하고 산소화 및 V/Q 불균형을 개선
핵심 해설
뇌경색 후 침상생활을 하며 연하장애가 의심되는 환자에서 식사 중 사레가 든 이후 발열, 화농성 가래와 국소 폐침윤이 발생하였으므로 흡인성 폐렴을 의심할 수 있습니다.
동맥혈가스검사에서 PaCO₂ 72 mmHg, pH 7.23으로 고탄산성 호흡부전과 호흡성 산증이 있으며 PaO₂도 51 mmHg로 감소해 있습니다.
특히 환자가 졸리고 질문에 느리게 반응하는 의식저하가 동반되어 있어 기도 보호가 어렵습니다. 따라서 비침습적 양압환기보다는 기관내삽관을 통한 기도 확보와 침습적 기계환기가 적절합니다.
정답 근거
• 흡인 위험인자: 뇌경색 후 연하장애 및 장기간 침상생활
• PaCO₂ 72 mmHg → 고탄산성 호흡부전
• pH 7.23 → 호흡성 산증
• PaO₂ 51 mmHg → 저산소혈증
• 의식저하 → 기도 보호 능력 감소
따라서 기관내삽관 후 기계환기를 시행하는 것이 가장 적절합니다.
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome)은 다양한 원인에 의해 발생하는 급성, 확산성, 염증성 폐 손상으로, 심한 저산소혈증과 양측성 폐 침윤을 특징으로 합니다. Berlin 정의에 따르면 발병 1주 이내의 알려진 유발인자, 양측성 폐 침윤, 심부전으로 설명되지 않는 호흡부전, PaO2/FiO2 비율 300 이하(양성 PEEP 5cmH2O 이상 적용 시)가 진단 기준입니다.
PEEP — 양말단 호기말 양압(Positive End-Expiratory Pressure)은 호기말에 기도 압력을 대기압 이상으로 유지하는 기계환기 설정입니다. 주요 목적은 폐포의 개방 유지와 무기폐 예방으로, 기능적 잔기량을 증가시켜 가스 교환을 개선하고, ARDS 환자에서 필수적인 치료 요소입니다.
PaO2 — 동맥혈 산소 분압(Partial Pressure of Arterial Oxygen)은 동맥혈 내 용해된 산소의 압력을 나타냅니다. 정상치는 대략 80-100 mmHg입니다. 65 mmHg는 저산소혈증(Hypoxemia)을 나타내지만, ARDS 관리 맥락에서는 허용 가능한 범위(55-80 mmHg)에 속합니다.
FiO2 — 흡입 산소 농도(Fraction of Inspired Oxygen)로, 환자가 호흡하는 공기 중 산소의 비율을 의미합니다. 실내 공기는 0.21(21%)입니다. 중증 저산소혈증 치료에 사용되지만, 0.6 이상의 고농도는 산소 독성 위험이 있어 가능한 한 낮게 유지해야 합니다.
Lung Protective Ventilation — 보호폐환기 전략은 기계환기 관련 폐 손실을 최소화하기 위한 핵심 원칙입니다. 낮은 일회호흡량(6 mL/kg 예측 체중)과 제한된 플랫폼 압력(Plateau Pressure < 30 cmH2O)을 사용하며, ARDS 환자의 표준 치료입니다. 허용적 고탄산혈증을 수반할 수 있습니다.
