64세 남자가 3개월 전 중증 폐렴으로 중환자실에서 2주 동안 기관내삽관 및 기계환기 치료를 받았다. 퇴원 당시에는 특별한 호흡기 증상이 없었으나, 최근 한 달 동안 운동할 때 숨이 차고 목에서 거친 숨소리가 나는 증상이 점차 심해졌다. 천식으로 생각하여 흡입기관지확장제를 사용하였으나 호전되지 않았다. 후두 및 기관 내시경 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,300/mm³ (참고치 4,000–10,000/mm³)
• 혈색소 13.8 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판 224,000/mm³ (참고치 150,000–400,000/mm³)
• C-반응단백 0.2 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
1성대마비
2기관지확장증
3기관협착✓ 정답
4후두암
5기관지천식
해설
장기간 기관내삽관을 받은 뒤 수주~수개월 후 점차 진행하는 호흡곤란과 거친 호흡음이 발생하였다. 기관내삽관에 의한 기도 점막 손상 후 반흔성 협착이 발생한 기관협착이 가장 적절하다.
구분
기계환기(Mechanical ventilation)의 주요 부작용
압력손상(barotrauma)
높은 기도압 → 기흉, 종격동기종, 피하 기종 등. 갑작스러운 저혈압·저산소혈증 발생 시 긴장성 기흉 고려
VAP
기계환기 관련 폐렴. 예방: 상체 올리기 (semi-recumbent position), 흡인 예방, 불필요한 회로 교체 지양
산소독성
고농도 산소의 장기간 사용 → 폐손상. 가능한 범위에서 FiO₂를 낮추고 적절한 PEEP 사용
기관협착
장기간 기관내삽관 → 점막 손상·섬유화 → 발관 후 수주~수개월 뒤 호흡곤란, 협착음(stridor)
핵심 해설
기관내삽관을 장기간 유지하면 기관내관의 커프 압력이나 관 자체의 자극으로 기관 점막에 허혈성 손상이 발생할 수 있습니다. 이후 궤양과 육아조직 형성, 섬유화 및 반흔 수축이 진행하면서 기관 내강이 좁아지는 삽관 후 기관협착이 발생할 수 있습니다.
기관협착은 발관 직후보다는 수주에서 수개월이 지난 뒤 점차 진행하는 호흡곤란, 운동 시 호흡곤란, 천명 또는 협착음으로 나타날 수 있습니다. 기관지확장제에 잘 반응하지 않는다는 점도 천식과 감별하는 데 도움이 됩니다.
정답 근거
장기간 기관내삽관의 과거력과 발관 후 일정 기간이 지나 발생한 점진적인 호흡곤란 및 거친 호흡음은 삽관 후 기관협착을 시사합니다.
ARDS — 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome): 다양한 직접적/간접적 폐 손상에 의해 발생하는 급성, 진행성, 염증성 폐 손상. 특징은 양측성 폐 침윤, 낮은 P/F 비율(PaO2/FiO2 ≤ 300), 폐혈관 압력 상승으로 설명되지 않는 폐부종입니다. 치료의 핵심은 원인 치료와 폐보호환기입니다.
PEEP — 양말단 호기말 양압(Positive End-Expiratory Pressure): 호기 말에 기도 압력이 대기압으로 떨어지지 않고 일정한 양압을 유지하도록 하는 기계환기 설정. 폐포 모집(Recruitment)과 무기폐(Atelectasis) 방지를 통해 기능적 잔기량을 증가시키고, 산소화를 개선하는 데 사용됩니다. ARDS 치료의 중심 기둥입니다.
FiO2 — 흡입 산소 분율(Fraction of Inspired Oxygen): 환자가 흡입하는 공기 중 산소의 농도를 나타냅니다. 0.21(실내 공기)에서 1.0(순수 산소)까지 설정 가능합니다. 높은 FiO2(>0.6)의 장기 사용은 산소독성과 재흡수 무기폐의 위험이 있으므로, 가능한 한 낮게 유지하는 것이 좋습니다.
폐보호환기 전략 — Lung Protective Ventilation Strategy: ARDS와 같은 급성 폐 손상 환자에서 기계환기 관련 폐 손상을 최소화하기 위한 전략. 핵심은 낮은 일회호흡량(6 mL/kg 예상체중 이하)과 낮은 폐포 평균압(Plateau Pressure < 30 cmH2O) 유지입니다. 이 전략은 ARDS 환자의 사망률을 감소시킵니다.
복와위 자세 — Prone Positioning: 환자를 엎드린 자세로 두는 것. 중증 ARDS(P/F 비율 < 150) 환자에서 하루 12-16시간 이상 시행 시, 폐의 환기 분포를 균일하게 하고, V/Q 비율을 개선하며, 생존율을 높이는 것으로 입증된 치료법입니다. PEEP 조정 후에도 저산소증이 지속될 때 고려합니다.
