64세 남자가 2일 전부터 악화된 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 10년 전부터 만성폐쇄성폐질환으로 치료받고 있으며, 오늘 아침부터 가족의 질문에 제대로 대답하지 못하고 계속 졸려했다고 한다. 혈압 138/82 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 10회/분, 체온 36.8℃이다. 산소마스크로 고농도 산소를 투여하고 있으나 산소포화도는 84%이다. 환자는 자극을 주면 잠시 눈을 뜨지만 곧 다시 잠든다. 검사결과는 다음과 같다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[동맥혈가스검사]
• pH 7.19 (참고치 7.35–7.45)
• PaCO₂ 82 mmHg (참고치 35–45 mmHg)
• PaO₂ 52 mmHg (참고치 80–100 mmHg)
• HCO₃⁻ 31 mmol/L (참고치 22–26 mmol/L)
[혈액검사]
• 백혈구 12,800/mm³ (참고치 4,000–10,000/mm³)
• 혈색소 14.1 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 크레아티닌 1.0 mg/dL (참고치 0.7–1.3 mg/dL)
1비침습적 양압환기
2기관삽관과 기계환기✓ 정답
3고유량코삽입관
4기관지확장제 흡입
5체외막산소공급
해설
심한 고탄산성 호흡부전과 산증이 있으며 의식저하까지 동반되어 있다. 기도 보호가 어렵고 비침습적 환기가 부적절하므로 기관삽관 후 침습적 기계환기를 시행해야 합니다.
구분
기계보조환기(Mechanical ventilatory support)
목적
환기와 산소화를 유지하고 호흡 일을 감소시킴
적응증 ① 저산소성 호흡부전
충분한 산소 투여에도 SaO₂ <90% 또는 심한 저산소혈증이 지속되는 경우
적응증 ② 고탄산성 호흡부전
PaCO₂ >45 mmHg인 급성 고탄산성 호흡부전
기타 적응증
뇌압 조절이 필요한 경우, 수술 후 폐동맥고혈압 조절, 심한 심부전에서 호흡 일 감소, 기도 보호가 필요한 경우
비침습적 환기(NIV)
기관내삽관 없이 안면·비강 마스크를 이용. COPD 급성악화에 의한 고탄산성 호흡부전에서 대표적으로 사용
NIV에 적합하지 않은 경우
심정지·호흡정지, 심한 의식저하, 혈역학적 불안정, 상기도 폐쇄, 흡인 위험, 기도 보호 불가능, 분비물 제거 불가능
침습적 기계환기
기관내삽관 후 양압으로 환기. 심한 호흡부전이거나 NIV가 불가능하거나 실패한 경우 시행
PEEP
Positive End-Expiratory Pressure(호기말 양압). 폐포 허탈을 방지하고 산소화 및 V/Q 불균형을 개선
핵심 해설
이 환자는 PaCO₂ 82 mmHg, pH 7.19로 심한 고탄산성 호흡부전을 보이고 있습니다. 또한 고농도 산소를 투여하고 있음에도 PaO₂ 52 mmHg로 저산소혈증이 지속되고 있습니다.
특히 자극에 잠시 반응한 뒤 다시 잠드는 의식저하가 동반되어 있어 스스로 기도를 보호하기 어렵습니다.
COPD 급성악화에 의한 고탄산성 호흡부전에서는 비침습적 양압환기를 우선 고려할 수 있지만, 심한 의식저하나 기도 보호 능력 저하가 있으면 비침습적 환기보다 기관삽관 후 침습적 기계환기가 적절합니다.
정답 근거
• PaCO₂ 82 mmHg → 심한 고탄산혈증
• pH 7.19 → 심한 호흡성 산증
• PaO₂ 52 mmHg → 지속되는 저산소혈증
• 의식저하 → 기도 보호 능력 저하
따라서 기관삽관을 통해 기도를 확보하고 침습적 기계환기를 시행하는 것이 가장 적절합니다.
ARDS — 급성 호흡 곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome). 다양한 직접적/간접적 폐 손상에 의해 발생하는 급성, 미만성, 염증성 폐 손상. Berlin Definition에 따라 PaO2/FiO2 비율에 따라 경증, 중등도, 중증으로 분류하며, 이 증례는 PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg의 중증 ARDS에 해당합니다.
PEEP — 양말단 호기말 양압(Positive End-Expiratory Pressure). 호기말에 기도를 양압으로 유지하여 폐포의 허탈을 방지하고, 재팽창을 촉진하여 가스 교환을 개선합니다. ARDS 치료의 핵심 요소 중 하나입니다.
PaO2/FiO2 ratio — 동맥혈 산소분압/흡입산소농도 비율. ARDS의 중증도를 분류하는 핵심 지표입니다. 계산이 간단하며, 300 미만일 때 ARDS를 의심하고, 100 이하일 때 중증 ARDS로 정의합니다.
Prone Positioning — 복와위 자세. 중증 ARDS 환자의 사망률을 감소시키는 것으로 입증된 몇 안 되는 중재 중 하나입니다. 폐의 불균일한 환기-관류 비를 개선하고, 흉벽 순응도를 변화시키며, 분비물 배출을 돕는 기전으로 작용합니다.
Lung Protective Ventilation — 보호적 폐환기. ARDS 환자 기계환기의 핵심 원칙입니다. 저조용량(6 mL/kg 예측체중), 저플랫폼압(<30 cmH2O) 유지를 통해 추가적인 폐 손상(Ventilator-Induced Lung Injury)을 예방합니다.