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흉막과 종격동 질환
문제
52세 남자가 1주 전부터 점차 심해지는 호흡곤란으로 내원하였다. 3주 전 식도암으로 흉부 수술을 받았다. 수술 후 회복 중이었으나 최근 오른쪽 가슴의 답답함이 발생하였다. 혈압 122/76 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.7℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 진단은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,200/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소 12.8 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 총단백질 6.6 g/dL (참고치 6.0~8.3 g/dL)
[가슴막삼출액검사]
• 외관: 우윳빛
• 중성지방 465 mg/dL (참고치
1결핵가슴막삼출
2부폐렴가슴막삼출
3암죽가슴증✓ 정답
4악성가슴막삼출
5혈흉
해설
흉부 수술 후 발생한 가슴막삼출액이 우윳빛이고, 가슴막액 중성지방이 110 mg/dL를 초과하며 chylomicron이 확인되므로 암죽가슴증(chylothorax)입니다.
핵심 해설
암죽가슴증은 가슴림프관(thoracic duct)의 손상 또는 폐쇄로 암죽(chyle)이 가슴막강에 축적되는 질환입니다.
이 환자는 최근 흉부 수술력이 있으며 이후 새롭게 가슴막삼출이 발생하였습니다. 가슴막천자에서 우윳빛 액체가 확인되었고, 가슴막액 중성지방이 465 mg/dL로 110 mg/dL를 크게 초과하며 chylomicron이 양성이므로 암죽가슴증에 합당합니다.
흉부 수술은 가슴림프관을 직접 손상시켜 암죽가슴증을 유발할 수 있습니다. 암죽가슴증이 의심되는 경우 가슴막액 중성지방을 측정하며, chylomicron의 확인은 진단을 뒷받침하는 중요한 소견입니다.
정답 근거
• 최근 흉부 수술력이 있습니다.
• 가슴막삼출액이 특징적인 우윳빛을 보입니다.
• 가슴막액 중성지방이 465 mg/dL로 110 mg/dL를 초과합니다.
• Chylomicron이 양성입니다.
따라서 가장 적절한 진단은 암죽가슴증입니다.
핵심 개념
결핵성 흉막염 — 결핵성 흉막염(Tuberculous pleuritis)은 결핵균에 의한 흉막 염증으로, 흉수(pleural effusion)를 동반합니다. 폐실질 병변 없이 단독으로 나타날 수 있으며, 흉수는 림프구 우세 삼출액이고, ADA 수치 상승이 진단에 중요한 역할을 합니다.
ADA — ADA(Adenosine Deaminase)는 림프구, 특히 T세포에서 많이 생성되는 효소입니다. 결핵성 흉막염에서 흉수 내 ADA 수치는 40 U/L 이상으로 상승하는 경우가 많아, 높은 민감도와 특이도를 가진 진단 보조 지표로 사용됩니다.
항결핵제 4제 요법 — 항결핵제 4제 요법은 결핵 치료의 초기 표준 요법으로, Isoniazid(INH), Rifampin(RFP), Ethambutol(EMB), Pyrazinamide(PZA) 네 가지 약제를 함께 사용합니다. 초기 2개월간 4제를 투여한 후, 이후 4개월간 INH와 RFP로 유지 치료하여 총 6개월간 치료합니다.
삼출액 — 삼출액(Exudate)은 모세혈관 투과성 증가로 인해 혈관 밖으로 유출된 단백질이 풍부한 체액입니다. Light's criteria(흉수/혈청 단백질 비 >0.5, LDH 비 >0.6, 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3)를 통해 삼출액과 삼출액(Transudate)을 구분하며, 결핵성 흉막염의 흉수는 전형적인 삼출액 성상을 보입니다.
흉막유착술 — 흉막유착술(Pleurodesis)은 흉막 강(pleural space)을 인위적으로 접착시켜 사라지게 만드는 시술로, 악성 흉수의 재발 방지가 주요 적응증입니다. 탈크(talc)나 항암제 등을 흉막 강 내에 주입하여 화학적 염증을 유발합니다. 결핵성 흉막염에서는 사용되지 않습니다.