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흉막과 종격동 질환
문제
54세 여자가 6일 전부터 발생한 발열과 기침, 오른쪽 가슴 통증으로 내원하였다. 처음에는 마른기침이 있었으나 이후 누런 가래가 동반되었고, 2일 전부터 숨을 깊게 들이마시거나 기침할 때 오른쪽 가슴 통증이 심해졌다. 혈압 118/72 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡수 24회/분, 체온 38.8℃이다. 신체검진에서 오른쪽 아래 폐야의 호흡음이 감소되어 있고 타진 시 둔탁음이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
핵심 해설
이 환자는 발열, 화농성 가래 및 흉막성 가슴 통증이 있으며 백혈구와 C-반응단백질이 증가되어 있어 세균성 폐렴이 의심됩니다.
가슴 X선에서는 오른쪽 가슴막삼출이 관찰되며, 가슴 CT에서는 단순히 자유롭게 분포하는 흉수가 아니라 여러 격막에 의해 나뉜 국소화된(loculated) 가슴막삼출이 관찰됩니다. 이는 복잡 부폐렴성 흉수를 시사하는 중요한 영상 소견입니다.
복잡 부폐렴성 흉수에서는 항생제 치료와 함께 가슴막강의 감염된 액체를 적절히 배액해야 합니다. 특히 국소화된 가슴막삼출은 가슴관삽입을 통한 배액의 적응증에 해당합니다.
따라서 이 환자에서 가장 적절한 치료는 가슴관삽입입니다.
정답 근거
발열 및 화농성 가래
+ 흉막성 가슴 통증
+ 염증수치 증가
+ 가슴막삼출
+ CT에서 국소화된(loculated) 가슴막삼출
→ 복잡 부폐렴성 흉수
→ 가슴관삽입 및 배액
핵심 개념
복잡성 부폐렴 흉수 — 폐렴에 동반된 흉수 중 pH < 7.2, Glucose < 60 mg/dL, LDH > 1000 IU/L, 백혈구 수 증가, 농양화 등이 나타나 흉관 삽입이 필요한 단계입니다. 단순 흉수와 구분되는 치료적 전환점입니다.
다방성 농흉 — 흉막강 내의 흉수가 격막(septation)에 의해 여러 개의 방(locule)으로 나뉘어 있는 상태입니다. 단일 흉관으로는 완전 배액이 불가능하여 수술적 치료의 주요 적응증이 됩니다.
격막 형성 — 흉막 염증으로 인해 섬유소(fibrin)가 침착되어 폐 표면과 벽측 흉막 사이에 두꺼운 피막(peel)이 형성되는 것입니다. 이는 폐의 재팽창을 방해하고, 박리술(Decortication)의 대상이 됩니다.
VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) — 흉강경 수술로, 개흉술에 비해 회복이 빠르고 통증이 적은 장점이 있습니다. 농흉의 경우 박리술(Decortication)과 유착 박리를 시행하는 데 널리 사용됩니다.
Decortication — 폐를 감싸고 있는 섬유성 피막(격막)을 제거하는 수술입니다. 폐의 정상적인 팽창을 회복시키고, 흉강의 죽은 공간(dead space)을 없애 감염을 치유하는 데 목적이 있습니다.
