75세 여성이 만성 심부전으로 치료 중이다. LVEF 30%이며 동율동 유지 중이다. 현재 enalapril… | 마이메르시 MyMerci
심부전
문제

75세 여성이 만성 심부전으로 치료 중이다. LVEF 30%이며 동율동 유지 중이다. 현재 enalapril, carvedilol, furosemide, spironolactone 복용 중이다. 심전도는 아래와 같다. 추가 치료는?

심전도: 동율동, QRS duration 155 msec, LBBB 양상
해설
HFrEF 환자에서 LVEF ≤35%, QRS ≥150 msec, LBBB 양상은 심장재동기화 치료(CRT) 적응증이다.

심화 해설

Case Analysis 75세 여성 환자로, 만성 심부전(HF) 진단을 받고 있으며, 심초음파상 좌심실 구혈률(LVEF)이 30%로 현저히 감소된 상태입니다. 이는 HFrEF(Heart Failure with reduced Ejection Fraction)에 해당합니다. 현재 표준적인 약물 치료인 ACE 억제제(enalapril), 베타 차단제(carvedilol), 루프 이뇨제(furosemide), MRA(spironolactone)를 모두 최대 내약 용량으로 복용 중인 것으로 보입니다. 심전도는 동율동을 유지하고 있으나, QRS 지속 시간이 155 msec으로 연장되어 있고, 좌각 차단(LBBB) 양상을 보입니다. 이는 좌심실의 전기적 활성화와 기계적 수축이 비동기화되어 심장의 펌프 기능을 더욱 악화시키는 요인입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 심실 재동기화 치료(CRT)의 주요 적응증은 증상성 HFrEF(NYHA class II-IV) 환자에서 최적의 약물 치료에도 불구하고 LVEF ≤35%, 좌각 차단(LBBB) 양상, QRS 지속 시간 ≥150 msec인 경우입니다. 본 증례는 이 기준을 모두 만족하므로, 추가 치료로 심장재동기화 치료(CRT)가 적절합니다.

Mnemonic CRT 적응증 암기법: "LIFE 35-150" * LBBB * Ischemic or non-ischemic cardiomyopathy (원인 무관) * Functional class II-IV (NYHA 증상성) * Ejection Fraction ≤35% * QRS ≥150 msec

임상 시나리오

Management 심장재동기화 치료(CRT)는 좌심실 또는 양심실 페이싱을 통해 심실 수축의 비동기화를 교정하여 심박출량을 증가시키고 심부전 증상을 호전시키는 치료법입니다. CRT-P(페이스메이커) 또는 CRT-D(제세동기 기능 포함) 장치를 삽입합니다. 수술 전 반드시 관상동맥 정맥의 해부학적 구조를 평가하기 위해 관상동맥 정맥조영술(CS venogram)을 시행합니다. 수술 후에는 장치의 페이싱 임계값, 임피던스, 배터리 상태를 정기적으로 모니터링해야 합니다. 환자 교육 시 장치 삽입 부위의 감염 징후(발적, 통증, 열감, 분비물)를 주시하도록 지시하고, 강력한 자기장(일부 MRI, 산업용 장비)을 피하도록 교육합니다. Critical Warning * CRT는 최대 내약 용량의 표준 약물 치료를 시행한 후에도 증상이 지속되는 환자에게 고려해야 합니다. 약물 치료가 불충분한 상태에서 CRT를 먼저 선택하는 것은 적절하지 않습니다. * QRS 지속 시간이 120-149 msec인 비-좌각 차단(non-LBBB) 양상에서는 CRT의 이득이 명확하지 않거나 오히려 해로울 수 있어 주의가 필요합니다. 적응증을 정확히 판단해야 합니다.

핵심 개념

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