심인성 쇼크에서 저혈압, 말초 저관류, 신기능 악화 시 밀리논 등 강심제 투여가 필요하다.
심화 해설
Case Analysis
환자는 급성 호흡곤란과 저혈압(BP 85/55 mmHg), 빈맥(HR 120회/분), 빈호흡(RR 28회/분)으로 내원했습니다. 신체검진상 사지 냉감, 경정맥 확장, 소변량 감소는 전형적인 저관류 상태를 시사합니다. 심초음파에서 심한 좌심실 기능 저하(LVEF 20%)가 확인되었고, 혈액검사에서 Cr 3.2 mg/dL, BUN 80 mg/dL로 급성 신손상, lactate 4.2 mmol/L로 조직 관류 부전, 그리고 mixed venous O2 saturation 55%로 낮은 정맥 산소 포화도를 보입니다. Mixed venous O2 saturation (SvO2)은 심박출량, 혈색소, 동맥혈 산소포화도, 조직의 산소 소비량에 의해 결정됩니다. 이 환자처럼 심박출량이 심하게 감소하면 조직이 동맥혈로부터 더 많은 산소를 추출하게 되어 정맥혈의 산소 포화도가 떨어집니다. 이러한 모든 소견(저혈압, 저관류 증거, 심한 좌심실 기능 장애)은 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)의 진단 기준에 부합합니다.
Prof's Note
심인성 쇼크의 치료는 "전부하(Preload) → 수축력(Contractility) → 후부하(Afterload) → 맥박수(Rate)"의 순서로 접근합니다. 이 환자는 이미 심한 전부하 과다 상태(경정맥 확장, 폐울혈 징후)와 심한 수축력 저하를 보입니다. 따라서 1차 치료는 강심제(Inotrope)를 사용하여 수축력을 높이는 것입니다. 밀리논은 phosphodiesterase-3 억제제로 강심 및 혈관확장(Inodilator) 효과를 동시에 가져 후부하를 낮추면서 심박출량을 증가시킵니다. 수액 공급은 이 경우 오히려 폐울혈을 악화시킬 수 있는 치명적인 선택입니다.
임상 시나리오
Management밀리논(Milrinone)은 부하 감소와 강심 작용을 동시에 하는 Inodilator입니다. 정주 시 로딩 도즈(Loading dose) 50 mcg/kg를 10분에 걸쳐 투여한 후, 유지 주입(Maintenance infusion)은 0.375-0.75 mcg/kg/min으로 조절합니다. 심인성 쇼크의 치료 목표는 평균동맥압(MAP) > 65 mmHg, SvO2 > 65%, lactate 수치 감소, 소변량 개선입니다. 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 쇼크의 경우, 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)나 좌심실 보조장치(LVAD)와 같은 기계적 순환 보조(MCS)를 고려합니다.
Critical Warning
심인성 쇼크 환자에서 수액 공급은 절대적인 금기에 가깝습니다. 이미 충분하거나 과도한 전부하 상태에서 수액을 주입하면 급성 폐부종을 유발하여 환자를 즉시 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 또한, furosemide만으로 혈압이 낮은 상태를 교정할 수 없으며, 이 경우 이뇨제는 혈압을 더 떨어뜨릴 위험이 있습니다.
핵심 개념
심인성 쇼크 — 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)는 심장의 펌프 기능 장애로 인해 조직에 필요한 산소를 공급하지 못해 발생하는 쇼크 상태입니다. 진단 기준은 지속적인 저혈압(수축기 혈압 30 mmHg)과 함께 조직 관류 부전 증거(의식저하, 사지 냉감, 소변량 감소, lactate 상승)가 동반되어야 합니다.
LVEF — 좌심실 구혈률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)은 좌심실이 한 번 수축할 때 내보내는 혈액의 비율을 나타내는 지표로, 심장의 수축 기능을 평가합니다. 정상은 55-70%이며, 40% 미만은 심한 수축 기능 저하를 의미합니다. 이 환자의 20%는 매우 심한 심기능 장애를 나타냅니다.
Mixed venous O2 saturation — Mixed Venous O2 Saturation (SvO2)는 폐동맥에서 측정된 혈액의 산소 포화도로, 전신의 산소 공급과 소비의 균형을 반영하는 지표입니다. 정상치는 65-75%입니다. 55%처럼 낮은 수치는 심박출량 감소로 인해 조직이 동맥혈로부터 더 많은 산소를 추출하고 있음을 의미하며, 쇼크 상태를 시사합니다.
밀리논 — 밀리논(Milrinone)은 phosphodiesterase-3 억제제로, 강심(양성 수축력 효과)과 혈관확장(동맥 및 정맥 확장) 효과를 동시에 가지는 Inodilator입니다. 심인성 쇼크에서 후부하를 낮추고 심박출량을 증가시키는 데 사용되지만, 저혈압을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.
Lactate — 젖산(Lactate) 수치는 조직의 무산소 대사 정도를 반영하는 지표입니다. 정상은 2.0 mmol/L 미만입니다. 이 환자의 4.2 mmol/L는 조직 관류가 불충분하여 무산소 대사가 증가하고 있음을 보여주며, 쇼크의 중증도와 예후를 판단하는 데 중요한 역할을 합니다.
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