A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedr… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedridden for 5 days following hip fracture surgery. Which assessment finding would be the MOST concerning and require immediate intervention to prevent pressure injury development?
The nurse is conducting a comprehensive skin assessment on a post-operative patient at high risk for pressure injury development.
1Blanching erythema over the sacral area that disappears within 30 seconds of pressure relief
2Non-blanching erythema over the coccyx that persists after pressure relief✓ 정답
3Dry, flaky skin on the lower extremities with mild scaling
4Slight skin discoloration around the surgical incision site
해설
Non-blanching erythema indicates Stage 1 pressure injury requiring immediate intervention, while blanching erythema is a normal response. Other findings are less urgent.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 압력 손상(Pressure Injury)의 초기 징후를 식별하고, 정상적인 생리적 반응과 병리적 상태를 구분하는 인지적 스키마(Cognitive Schema)를 평가합니다. 핵심은 비창백성 홍반(Non-blanching Erythema)이 1단계 압력 손상의 결정적 지표라는 점입니다. 고령, 부동 상태, 수술 후라는 환자 프로필은 고위험군을 정의합니다. 미골 부위는 체중 부하와 마찰의 주요 부위로, 이곳의 비창백성 홍반은 모세혈관이 손상되어 혈류가 차단되었음을 의미하며, 즉각적인 압력 재분배 중재가 필요합니다. 반면, 창백성 홍반은 압력 해제 후 혈류가 회복되는 정상 반응입니다.
Memory Tip:
Red that Remains = Report & Relieve! (붉은색이 남아있다 = 보고하고 압력을 덜어라!) Blanching = Benign (일시적, 양성), Non-blanching = Need action (지속적, 조치 필요).
KR vs US
한국에서는 '욕창'이라는 용어와 함께 4단계 분류가 더 익숙할 수 있습니다. NGN 및 미국 기준은 '압력 손상(Pressure Injury)'이라는 용어를 사용하며, 1단계의 정의는 '비창백성 홍반'에 초점을 맞춥니다. 한국 실무에서도 초기 변화에 민감하게 반응하는 것이 중요하지만, NGN 시험에서는 비창백성 홍반을 1단계 압력 손상의 '금기증(Sine Qua Non)'으로 기억해야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
1. 피부 사정(Skin Assessment) 시, 특히 뼈가 돌출된 부위(미골, 발뒤꿈치, 좌골)를 손가락으로 가볍게 누른 후 떼어 홍반의 소실 여부를 확인하세요.
2. 비창백성 홍반 발견 시: 즉시 보고하고, 체위 변경 주기를 단축(예: 1시간마다)하고, 특수 매트리스나 방석을 활용한 압력 재분배(Pressure Redistribution)를 시작하세요.
3. 피부 보호: 과도한 습기(땀, 오줌)와 마찰을 관리하되, 지나치게 건조해지지 않도록 보습제를 사용하세요.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "압력 손상 예방을 위한 간호 중재"를 물을 때, '마사지하기(Massage)'는 뼈가 돌출된 부위에서는 금기입니다. 마사지는 미세한 혈관을 더 손상시킬 수 있습니다. '마사지'는 함정 보기로 자주 출제됩니다.
핵심 개념
Pressure Injury (압력 손상) — 피부 및 그 아래 연조직이 뼈 돌출부나 외부 물체에 장시간 압력을 받아 발생하는 국소적 손상. 과거 '욕창(Decubitus Ulcer)'이라고 불렸음.
Non-blanching Erythema (비창백성 홍반) — 손가락으로 누른 후 압력을 제거해도 붉은색이 사라지지 않는 피부 발적. 1단계 압력 손상의 특징적인 징후로, 모세혈관 손상과 혈류 장애를 의미함.
Blanching Erythema (창백성 홍반) — 손가락으로 누르면 하얗게 변했다가(Blanch) 압력을 제거하면 다시 붉어지는 피부 발적. 건강한 조직의 정상적인 혈류 반응.
Braden Scale (브래든 스케일) — 압력 손상 발생 위험을 예측하기 위해 가장 널리 사용되는 도구. 지각력, 습기, 활동성, 이동성, 영양, 마찰/전단력의 6개 항목으로 평가.
Pressure Redistribution (압력 재분배) — 체위 변경, 특수 매트리스(예: 에어, 폼, 교대충전 매트리스), 방석 등을 사용하여 체중이 한 부위에 집중되지 않도록 압력을 분산시키는 중재.
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