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Adult Health
문제
A nurse is caring for an 82-year-old patient who has been bedridden for 2 weeks following hip fracture surgery and has developed a stage 3 pressure injury on the sacrum measuring 4 cm × 3 cm with visible subcutaneous tissue and moderate exudate. Which nursing intervention should be the highest priority to prevent further tissue damage and promote healing?
An 82-year-old patient has been bedridden for 2 weeks following hip fracture surgery and has developed a stage 3 pressure injury on the sacrum measuring 4 cm × 3 cm with visible subcutaneous tissue and moderate exudate.
1Apply a hydrocolloid dressing and change it every 3 days
2Position the patient on the affected area for short periods to promote circulation
3Cleanse the wound with hydrogen peroxide twice daily
4Implement a turning schedule every 2 hours and use pressure-redistributing surfaces✓ 정답
해설
The highest priority is implementing a turning schedule every 2 hours with pressure-redistributing surfaces to relieve pressure, the primary cause of tissue damage in pressure injuries. Other interventions like dressings or cleansing are secondary without pressure relief.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 압력 손상(Pressure Injury) 관리의 우선순위를 판단하는 능력을 평가합니다. 핵심은 병태생리학적 원인에 대한 이해입니다. 욕창의 근본 원인은 압력(Pressure), 전단력(Shear), 마찰력(Friction)입니다. 따라서 이미 발생한 Stage 3 욕창을 악화시키지 않고 치유를 촉진하기 위한 최우선 중재는 이 원인을 제거하는 것입니다. 보기4는 체계적인 체위변경(Turning Schedule)과 압력 재분산 표면(Pressure-Redistributing Surfaces) 사용을 통해 압력과 전단력을 지속적으로 관리하자는 것으로, 근본 원인을 해결하는 포괄적 전략입니다. 다른 보기들은 상대적으로 2차적이거나 오히려 해가 될 수 있는 중재들입니다.
Memory Tip
욕창 관리의 우선순위를 기억하는 Acronym: "Pressure Off First!" (압력 제거가 먼저!). 욕창은 Pressure Injury이므로, Pressure를 Off하는 것이 모든 치료의 기본입니다.
KR vs US
한국에서는 욕창 드레싱 선택이나 상처 세척 방법에 대한 논의가 상대적으로 더 강조될 수 있으나, NGN/미국 간호 표준에서는 압력 제거가 절대적인 1순위입니다. 드레싱은 압력 제거가 이루어진 후의 보조적 치료에 해당합니다. 또한, 한국에서는 가족이나 보조 인력에 의존한 체위변경이 흔하지만, 미국에서는 간호사의 책임 하에 체계적인 스케줄(Scheduled Turning)을 문서화하고 준수하는 것이 매우 중요하게 평가됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
Stage 3 Pressure Injury 관리의 핵심은 "P.I.E." 접근법입니다: Pressure Relief (압력 제거), Infection Control (감염 관리), Environment for healing (치유 환경 조성). 이 중 압력 제거가 모든 것의 시작입니다. 체위변경 시 30도 측와위를 권장하며, 직접적으로 욕창 부위에 압력을 가하지 않도록 합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 흔한 함정은 "욕창 세척 방법"이나 "드레싱 종류"를 우선순위로 묻는 것입니다. 항상 "가장 먼저", "가장 중요하게", "최우선"이라는 키워드가 있으면 병인론적 중재(Etiological Intervention)를 찾으세요. 또한, "영양 공급"도 매우 중요하지만, 압력이 지속되는 상태에서는 효과가 제한적입니다.
핵심 개념
Pressure Injury (욕창) — 피부 및 그 아래 조직이 뼈 돌출부와 외부 표면 사이에 끼어 지속적인 압력이나 전단력으로 인해 발생한 국소적 손상. 과거 'Bed Sore', 'Decubitus Ulcer'로 불리던 용어입니다.
Stage 3 Pressure Injury — 전층 피부 손실로 피하 조직(subcutaneous tissue)이 노출되지만, 근육, 힘줄, 뼈는 아직 노출되지 않은 상태. 괴사 조직이나 슬러프(slough)가 있을 수 있으며, 터널링(tunneling)이 나타날 수 있습니다.
Shear Force (전단력) — 피부는 고정된 상태에서 몸통이 미끄러질 때 발생하는, 조직의 서로 다른 층들이 평행하게 서로 반대 방향으로 움직이는 힘. 이는 모세혈관을 꼬집거나 찢어 욕창 발생 위험을 크게 증가시킵니다.
Pressure-Redistributing Surface — 체중을 더 넓은 면적에 고르게 분산시켜 국소적 압력을 줄이는 특수 매트리스나 오버레이. 예: 에어매트리스, 폼매트리스, 로우에어로스 매트리스 등.