A nurse is caring for a 70-year-old patient with diabetes an… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a 70-year-old patient with diabetes and a stage 3 pressure injury on the sacrum. Which nursing intervention should be the highest priority?
An 82-year-old patient has been bedridden for 3 weeks following hip fracture surgery and has developed a stage 3 pressure injury on the sacrum measuring 4 cm × 3 cm with visible subcutaneous tissue and moderate exudate.
1Apply a hydrocolloid dressing to the wound
2Implement a turning schedule every 2 hours✓ 정답
3Cleanse the wound with hydrogen peroxide
4Massage the surrounding skin to improve circulation
해설
Implementing a turning schedule every 2 hours is the highest priority to relieve pressure and prevent further tissue damage in a stage 3 pressure injury. Other options (dressing application, wound cleansing with hydrogen peroxide, skin massage) are secondary or potentially harmful interventions.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 욕창 관리의 기본 원칙을 평가합니다. 핵심은 "가장 높은 우선순위(highest priority)"를 묻는 것입니다. 3단계 욕창이 이미 발생했더라도, 간호의 최우선 목표는 상태 악화 방지입니다. 욕창의 근본 원인은 압력(Pressure)이므로, 이를 해결하지 않은 채 상처만 관리하는 것은 효과적이지 않습니다. 따라서, 추가 조직 손상을 막기 위한 체계적인 체위 변경이 최우선 중재입니다. 다른 보기들은 상처 관리나 국소 치료에 초점을 맞추고 있어, 근본 원인을 다루지 않습니다.
Memory Tip: 욕창 관리의 ABCDE를 기억하세요. Air (압력 분산/체위 변경), Barrier (피부 보호), Cleanse (청결), Diet (영양), Education (교육). 가장 먼저 해야 할 일은 항상 Air(압력 제거)입니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두 체위 변경의 중요성은 동일하게 강조합니다. 다만, 미국 NGN에서는 CJMM(Clinical Judgment Measurement Model)에 따라 "위험 인식 → 중재 우선순위 결정"의 논리적 사고 과정을 더욱 명시적으로 평가합니다. "왜 이것이 다른 것보다 먼저인가?"에 대한 근거를 명확히 할 수 있어야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
3단계 욕창(Stage 3 Pressure Injury)은 전층 피부 손실로, 피하 지방 조직이 노출되지만, 근육, 힘줄, 뼈는 보이지 않습니다. 슬러프(괴사 조직)나 이슈다트(삼출액)가 있을 수 있습니다. 관리의 핵심은 압력 제거, 감염 예방, 적절한 상처 환경 조성입니다.
- 체위 변경: 1-2시간마다 시행. 30도 옆으로 기울인 체위(side-lying at 30 degrees)를 권장하여 천골과 대퇴부의 직접적인 압력을 줄입니다.
- 지지 표면: 정적/동적 공기 매트리스 사용을 고려합니다.
- 상처 관리: 생리식염수로 부드럽게 세척. 과산화수소는 건강한 세포를 손상시킬 수 있어 사용을 피합니다. 삼출액 양에 따라 흡수력이 좋은 드레싱(폼, 알지네이트 등)을 선택합니다.
- 피부 관리: 주변 피부는 보습 유지. 마사지는 피하세요. 마사지는 이미 취약해진 조직에 추가적인 전단력(shear force)과 손상을 줄 수 있습니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 우선순위가 높은 것" 또는 "먼저 해야 할 것"을 묻는다면, 하나만 선택해야 합니다. "모든 올바른 중재"를 묻는 문제와 혼동하지 마세요. 또한, "청결"이나 "드레싱 적용"은 중요하지만, 압력 제거보다 우선순위가 낮다는 점을 기억하세요.
핵심 개념
Pressure Injury (욕창) — 피부 및 그 아래 조직이 뼈와 지지면(예: 침대, 휠체어) 사이에 끼어 지속적인 압력, 또는 압력과 전단력(shear)에 의해 발생하는 국소적 손상. 과거 '욕창(Decubitus Ulcer)'이라는 용어 대신 사용됩니다.
Stage 3 Pressure Injury (3단계 욕창) — 전층 피부 손실로 피하 지방 조직이 노출되는 욕창. 괴사 조직이나 이슈다트(삼출액)가 있을 수 있지만, 근육, 힘줄, 뼈는 보이지 않습니다. 깊이가 해부학적 위치에 따라 다를 수 있습니다.
Shear Force (전단력) — 피부는 고정된 상태에서 몸통이 미끄러질 때 발생하는, 서로 평행한 면을 따라 작용하는 힘. 이는 피하 혈관을 늘리거나 찢어 조직 허혈과 욕창 발생 위험을 크게 증가시킵니다.
Exudate (삼출액) — 상처에서 나오는 체액. 성상(장액성, 장액혈성, 화농성 등)과 양은 상처의 감염 상태와 치유 단계를 나타내는 중요한 지표입니다. '중등도'의 삼출액은 적절한 흡수 드레싱이 필요함을 의미합니다.
Hydrocolloid Dressing (하이드로콜로이드 드레싱) — 상처에 접촉하면 젤을 형성하여 촉촉한 치유 환경을 제공하는 접착성 드레싱. 삼출액이 적거나 없는 부분층 피부 손상에 적합하며, 통증을 줄이고 박리 시 새로운 조직을 손상시키지 않습니다.
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