A nurse is assessing a 78-year-old bedridden patient who has… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is assessing a 78-year-old bedridden patient who has been hospitalized for 10 days. Which assessment finding would be the MOST concerning and require immediate intervention for a suspected deep tissue pressure injury?
The nurse observes an area on the patient's sacrum that appears intact but shows specific concerning characteristics.
1A purple or maroon localized area of discolored intact skin that is painful and feels different in temperature or consistency compared to adjacent tissue.✓ 정답
2A shallow open ulcer with a red-pink wound bed and partial-thickness skin loss involving the epidermis and/or dermis.
3A stage 1 pressure injury with non-blanchable erythema over a bony prominence that blanches with fingertip pressure.
4An area of skin that appears slightly red but returns to normal color when pressure is applied and resolves within 30 seconds.
해설
Deep tissue pressure injury (DTPI) with purple/maroon discolored intact skin indicates compromised deep tissue requiring immediate intervention to prevent rapid progression. Other options describe less severe pressure injuries (stage 1, stage 2, or blanching erythema) that are managed with standard care.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제의 핵심은 위험 인식(RECOGNIZE CUES)과 우선순위 설정(PRIORITIZATION)입니다. "가장 우려되는(MOST concerning)"과 "즉각적인 중재(immediate intervention)"라는 키워드에 집중해야 합니다. 보기1의 보라색 또는 적갈색 변색은 심부조직 욕창(Deep Tissue Pressure Injury, DTPI)의 전형적인 징후입니다. DTPI는 피부는 온전하지만 피하 조직, 근육, 뼈 등 깊은 조직이 이미 손상된 상태로, 매우 빠르게 전층 욕창(Stage 3, 4)으로 진행될 수 있어 가장 긴급한 대응이 필요합니다. 다른 보기들은 더 표재성(Stage 1, 2)이거나 일시적인 피부 변화로, DTPI에 비해 즉각적인 위험도가 낮습니다.
Memory Tip:
심부조직 욕창(DTPI)을 기억하는 Purple Priority 법칙: Purple(보라색) 변색은 Priority(최우선) 대응 신호입니다. 피부가 온전해도 속은 이미 심각하게 손상된 상태라고 생각하세요.
KR vs US:
한국에서는 '욕창'이라는 용어와 1-4단계 분류가 익숙하지만, NGN/미국에서는 NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel)의 최신 분류체계를 따릅니다. 특히 '심부조직 압박손상(DTPI)'은 별도의 범주로, 피부 궤양이 보이지 않아도 심각한 상태임을 인지하는 것이 중요합니다. 한국에서는 피부 변색에 대한 민감도가 상대적으로 낮을 수 있으니, 보라색/적갈색 변색을 '위험 신호'로 즉시 인식하는 훈련이 필요합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
DTPI를 발견하면:
1. 즉시 압력 제거: 해당 부위에 절대 압력을 가하지 말고, 압력 재분배 매트리스/쿠션 사용.
2. 의료진에게 즉시 보고(Notify HCP!): 사진과 함께 정확한 사정 결과(색상, 온도, 통증, 일관성)를 전달.
3. 문서화: 발견 시각, 부위, 크기, 색상, 환자 반응 등을 정확히 기록.
4. 근본 원인 관리: 영양 상태(특히 단백질), 수분 공급, 동반 질환(당뇨 등) 평가.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 함정 포인트! DTPI는 피부가 '온전하다'는 점에서 Stage 3, 4와 다르지만, '혈액으로 채워진 물집(blood-filled blister)'도 DTPI의 한 형태일 수 있습니다. 또한, DTPI 부위를 마사지하는 것은 절대 금지입니다. 조직 손상을 악화시킬 수 있습니다.
핵심 개념
Deep Tissue Pressure Injury — 피부는 온전하거나 비파열성 혈액성 물집으로 덮여 있지만, 피하 연조직에 보라색/적갈색 변색을 동반한 손상이 있는 상태. 근육 등 깊은 조직의 손상을 암시하며 급속히 악화될 수 있음.
Non-blanchable Erythema — 손가락으로 압력을 가해도 붉은기가 사라지지 않는 피부 발적. 모세혈관 재충혈 장애를 의미하며, Stage 1 Pressure Injury의 정의적 특징.
NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) — 욕창(압박손상)의 예방, 관리, 분류에 관한 국제적 기준을 제시하는 미국의 전문가 패널. NGN 시험의 욕창 관련 지식은 이 기구의 최신 분류체계를 따름.
Shear Force (전단력) — 피부가 고정된 상태에서 몸통이 미끄러질 때 조직 내부에서 발생하는 병렬력. 욕창 발생의 주요 기전 중 하나로, 특히 DTPI와 관련이 깊음.
Reactive Hyperemia (반응성 충혈) — 일시적인 압박 후 혈류가 다시 흐를 때 발생하는 정상적인 피부 발적. 압력을 제거하면 빠르게(보통 30분 이내) 사라짐. 병적인 비백반성 홍반과 구별해야 함.
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