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Adult Health
문제
A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedridden for 10 days following hip fracture surgery. The nurse notices a localized area of intact skin that appears purple or maroon colored over the patient's sacral area. Which assessment finding would be most indicative of a deep tissue pressure injury?
A 78-year-old patient has been bedridden for 10 days following hip fracture surgery. The nurse notices a localized area of intact skin that appears purple or maroon colored over the patient's sacral area.
1Partial-thickness skin loss with exposed dermis that appears pink and moist
2Full-thickness skin loss with visible subcutaneous fat and possible bone exposure
3Intact skin with non-blanchable erythema and warmth to touch
4Intact skin that is purple or maroon colored and may feel boggy or firm✓ 정답
해설
Deep tissue pressure injury presents as intact skin that is purple or maroon colored and may feel boggy or firm, indicating underlying tissue damage from pressure. Other options describe different pressure injury stages or characteristics.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 Deep Tissue Pressure Injury (DTPI)의 핵징적인 Critical Cue를 식별하는 능력을 평가합니다. 시나리오는 "의심되는" DTPI를 평가 중인 간호사에게, 어떤 소견이 가장 지시적인지를 묻고 있습니다. 핵심은 DTPI가 표피는 온전하지만 그 아래 심부 조직이 손상된 상태라는 점입니다. 보기 4는 "온전한 피부에 자주색 또는 적갈색 변색"을 정확히 기술하며, 이는 피부 아래 혈액이 고여 있는(혈종) 상태를 의미하는 DTPI의 전형적인 징후입니다. 다른 보기들은 다른 단계의 압박손상을 설명합니다: 보기1은 2기, 보기2는 3기 또는 4기, 보기3은 1기 압박손상에 해당합니다.
Memory Tip:
Deep Tissue Pressure Injury = Dark Tissue under Purple Intact skin. "깊은(D) 조직은 보라색(P) 온전한(I) 피부 아래에 있다"로 기억하세요.
KR vs US
한국에서는 '욕창'이라는 용어가 널리 사용되며, NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel)의 분류 체계를 따르는 추세입니다. 미국 NGN에서는 DTPI의 조기 발견과 정확한 분류가 강조되며, 단순히 '피부 변색'이 아니라 '비창백성 변색'과 '조직의 물성 변화(물렁물렁함, 단단함)'를 함께 평가하는 Comprehensive Skin Assessment가 필수적입니다. 한국에서는 시각적 평가에 더 집중하는 경향이 있으나, 미국식 접근은 촉진을 통한 조직 평가를 동등하게 중요시합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
DTPI를 의심할 때는 다음과 같이 평가하세요: 1) Notify HCP! 조기 발견과 팀 알림이 중요합니다. 2) 해당 부위를 촉진하여 주변 조직과의 온도 차이, 물렁물렁함(bogginess), 단단함(firmness)을 확인합니다. 3) 환자의 통증 호소를 평가합니다(DTPI는 통증을 동반할 수 있음). 4) 손상 부위에 직접적인 압력을 가하지 말고, 즉시 압력 재배치(예: 30도 측와위)를 실시합니다.
Caution
DTPI는 종종 타박상(bruise)으로 오인될 수 있습니다. 핵심 차이는 시간 경과와 위치입니다. DTPI는 뼈가 돌출된 부위(천골, 좌골, 발뒤꿈치)에서 발생하며, 설명할 수 없는 외상력 없이 나타납니다. "이 부위를 다친 기억이 있나요?"라는 질문이 진단에 도움이 됩니다. 또한, SATA(Select All That Apply) 문제에서 DTPI의 특징으로 '피부 손실'을 포함시키는 함정에 주의하세요. DTPI는 정의상 초기에는 피부가 온전합니다.
핵심 개념
Deep Tissue Pressure Injury — 심부조직 압박손상. 압박이나 전단력으로 인해 피부 아래 심부 연조직(근육, 지방)이 손상되었으나, 표피와 진피는 초기에 온전한 상태를 유지하는 압박손상. 보라색/적갈색 변색이 특징.
Non-blanchable Erythema — 비창백성 홍반. 손가락으로 압력을 가했을 때 붉은기가 사라지지 않는 상태. 모세혈관 재충전 장애를 의미하며, 1기 압박손상의 주요 징후.
Suspected Deep Tissue Injury — 의심 심부조직 손상. DTPI의 공식적인 NPUAP 분류명. "의심"이라는 단어가 포함되어 초기 진단의 불확실성을 반영합니다.
Pressure Redistribution — 압력 재분배. 압박손상을 예방하고 관리하기 위해 체위를 변경하거나 특수 매트리스를 사용하여 체중 지지점의 압력을 분산시키는 중재.
Shearing Force — 전단력. 피부가 고정된 상태에서 몸통이 미끄러질 때 발생하는, 조직층 사이를 미는 힘. 혈관을 늘리거나 찢어 혈류를 차단하고 DTPI를 유발하는 주요 원인 중 하나.
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