A nurse is caring for an unconscious client who was admitted… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for an unconscious client who was admitted following a traumatic brain injury. Which nursing intervention is the PRIORITY to prevent complications in this client?
1Perform passive range-of-motion exercises every 2 hours
2Maintain patent airway and monitor respiratory status continuously✓ 정답
3Turn the client every 2 hours to prevent pressure ulcers
4Insert a urinary catheter to monitor fluid balance
해설
Maintaining airway patency and respiratory monitoring is the priority for unconscious clients due to compromised protective reflexes and high risk of airway obstruction. Other interventions like ROM exercises and turning are important but secondary to immediate life-threatening risks.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 임상 판단(Clinical Judgment)을 평가합니다. 외상성 뇌손상 후 의식불명 상태의 환자에게는 여러 합병증 위험이 있지만, 가장 생명을 위협하는 것은 기도 폐쇄와 호흡 부전입니다. 의식불명 환자는 보호 반사(기침, 개그 반사)가 저하되어 혀가 기도를 막거나 분비물을 흡인할 위험이 매우 높습니다. 또한 뇌손상 자체가 뇌간의 호흡중추를 직접 손상시켜 호흡 패턴에 이상을 초래할 수 있습니다. 따라서 기도 개방성 유지와 지속적인 호흡 상태 모니터링이 모든 중재 중 최우선 순위입니다.
Memory Tip
우선순위는 항상 ABC(기도, 호흡, 순환)를 따릅니다. 의식불명(Unconscious) 환자는 Airway가 가장 취약합니다. "Always Airway First for the Unconscious"라고 기억하세요.
KR vs US
한국과 미국 모두 기도 관리의 중요성은 동일하지만, 미국 NGN에서는 CJMM(Clinical Judgment Measurement Model)에 따라 '인지된 위협(Cues)'을 식별하고 '우선순위 행동(Prioritized Action)'을 선택하는 과정을 명확히 평가합니다. 이 문제는 'Recognize Cues'와 'Generate Solutions' 단계를 통합한 전형적인 사례입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
의식불명 환자 간호 시, 기도 관리 다음 우선순위는 신경학적 상태 모니터링(뇌압 상승 징후 평가)과 순환 안정화입니다. 체위 변경은 기도 관리와 욕창 예방을 동시에 고려하여 수행해야 합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "모든 중재가 중요하다"는 함정에 빠지지 마세요. 항상 생명을 위협하는 즉각적인 위험을 해결하는 중재가 가장 높은 우선순위를 가집니다. 보기 1, 3, 4는 예방적이고 중요하지만, 응급적이지는 않습니다.
핵심 개념
Airway Management — 기도 관리. 의식불명 또는 호흡곤란 환자에게 기도의 개방성을 유지하고 적절한 환기를 보장하기 위한 일련의 중재(위치 조정, 흡인, 기도 유지 장치 사용 등)를 말합니다.
Traumatic Brain Injury — 외상성 뇌손상. 외부의 물리적 힘에 의해 뇌 기능에 손상이 생긴 상태로, 의식 수준 변화, 인지 장애, 운동/감각 장애 등을 유발할 수 있습니다.
Respiratory Compromise — 호흡 손상. 호흡 기능이 충분하지 않아 조직에 산소를 공급하고 이산화탄소를 제거하는 데 실패하는 상태를 말하며, 호흡 부전으로 진행될 수 있습니다.
Aspiration — 흡인. 구강이나 위 내용물이 기도와 폐로 들어가는 것을 말하며, 의식불명 환자에서 기침 반사 저하로 인해 발생 위험이 높고, 흡인성 폐렴을 유발할 수 있습니다.
Neurological Assessment — 신경학적 사정. 의식 수준(GCS), 동공 반응, 운동 반응, 활력 징후 등을 포함한 포괄적인 평가로, 특히 TBI 환자에서 뇌 기능과 잠재적 합병증(뇌압 상승 등)을 모니터링하는 데 필수적입니다.
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