A nurse is caring for a 38-year-old client who underwent a r… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a 38-year-old client who underwent a radical mastectomy 12 hours ago. Which assessment finding should be the nurse's priority concern?
1Mild incisional pain rated 4/10 on the pain scale
2Absence of radial pulse on the affected side with cool, pale fingers✓ 정답
3Serosanguineous drainage in the Jackson-Pratt drain
4Decreased range of motion in the affected arm
해설
Absence of radial pulse with cool, pale fingers indicates compromised circulation post-mastectomy, a medical emergency requiring immediate intervention to prevent tissue necrosis. Other findings (mild pain, serosanguineous drainage, decreased ROM) are expected or less urgent.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정과 혈관 손상이라는 응급 상황을 식별하는 능력을 평가합니다. 근치적 유방절제술(Radical Mastectomy)은 흉부 근육과 액와(겨드랑이) 림프절을 광범위하게 절제하는 수술로, 주변 혈관(예: 액와동맥)에 손상이 발생하거나 혈전이 생길 위험이 있습니다. 보기 2의 "Absence of radial pulse with cool, pale fingers"는 동맥 순환의 급격한 중단을 의미하는 즉각적인 보고 및 중재가 필요한 징후입니다. 조직은 산소 공급이 끊어지면 4-6시간 내에 비가역적 손상(괴사)이 시작되므로, 다른 모든 사정보다 우선적으로 처리해야 합니다.
Memory Tip: Absent Pulse + Cool/Pale = Alert Provider! (APCP = APC!) 즉, 맥박이 없고 차갑고 창백하면 즉시 의료진에게 알립니다.
KR vs US: 한국에서는 수술 후 환자 상태 변화 시 주치의에게 직접 보고하는 체계가 일반적입니다. 미국 NCLEX에서는 이러한 위협적인 징후를 발견했을 때, 간호사가 독립적으로 즉시 의사(HCP)에게 보고하고, 필요시 응급조치를 준비하는 것이 표준입니다. '우선순위' 문제의 핵심은 항상 생명이나 사지에 직접적 위협을 주는 것을 먼저 해결하는 것입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
근치적 유방절제술 후 간호사는 신경혈관 상태 사정을 정기적으로 수행해야 합니다. 이는 맥박(요골, 척골), 피부색, 온도, 감각, 운동 기능을 포함합니다. Jackson-Pratt(J-P) drain의 장액혈성 배액은 정상이며, 하루 100mL 미만으로 감소하는 패턴을 관찰합니다. 통증은 적절한 진통제로 관리해야 하지만, 갑작스럽고 심해지는 통증은 출혈이나 다른 합병증을 의심해야 합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "수술 후 예상되는 정상 소견"과 "즉시 보고해야 할 비정상 소견"을 혼동하지 마세요. "Absence of pulse"는 절대 정상이 아닙니다. "Decreased range of motion"은 수술 직후에는 예상되지만, 장기적으로는 림프부종 예방을 위해 처방된 운동을 시작해야 합니다.
핵심 개념
Radical Mastectomy — 근치적 유방절제술. 유방암 치료를 위한 수술로, 유방 전체, 유방하 근육(대흉근, 소흉근), 액와(겨드랑이) 림프절을 광범위하게 절제합니다.
Neurovascular Assessment — 신경혈관 사정. 사지의 순환(맥박, 피부색, 온도, 모세혈관 재충전 시간), 감각, 운동 기능을 평가하여 신경이나 혈관 손상 여부를 확인하는 검사입니다.
Radial Pulse — 요골동맥 맥박. 손목의 엄지쪽에서 촉진되는 맥박으로, 상지의 동맥 순환 상태를 평가하는 주요 지표입니다.
Jackson-Pratt (J-P) Drain — 부드러운 고무관과 배출용 bulb로 이루어진 폐쇄식 배액 장치. 수술 부위의 삼출액을 배출하여 혈종 형성과 감염을 예방합니다.