신경계 문제해결

6세 여자아이가 엄마와 함께 물리치료를 받기 위해 내원하였다. 폴리오에서 발생하는 마비형태로 옳은 것은?

1 호흡근도 침범된다. ✓ 정답
2 문제 근육의 DTR은 항진된다.
3 팔에는 주로 위팔두갈래근의 침범이 흔하다.
4 다리보다 팔 그리고 운동마비보다 감각마비가 더 심하다.
5 다리에 자주 침범되는 근육은 종아리근, 넙다리네갈래근, 볼기근, 앞정강근 순이다.

해설

폴리오의 마비형태

• 다리 ＞ 팔, 운동마비 ＞ 감각마비

• 다리: 앞정강근 ＞ 종아리근 ＞ 넙다리네갈래근 ＞ 볼기근군

• 팔: 어깨세모근과 호흡근의 침범이 흔함

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폴리오(poliomyelitis)는 소아마비를 일으키는 급성 바이러스 질환으로, 척수 앞뿔세포(anterior horn cell)와 뇌줄기(brainstem)의 아래운동신경세포(lower motor neuron)를 선택적으로 파괴합니다. 이로 인해 운동단위(motor unit)가 소실되면서 해당 근육에 이완성 마비(flaccid paralysis)가 나타나는 것이 특징입니다^[2]. 따라서 마비의 분포는 신경뿌리나 말초신경 손상과 달리, 척수 분절(spinal segment) 단위로 침범된 앞뿔세포가 지배하는 근육들에 국한되어 나타납니다.

폴리오 마비의 일반적 패턴
폴리오 마비는 다리가 팔보다 더 자주, 더 심하게 침범되며 감각마비보다 운동마비가 뚜렷합니다. 농촌 학령기 아동을 대상으로 한 역학 연구에서 하지 침범이 98%, 상지 침범이 2%로 보고되어 하지의 이환이 압도적으로 많았습니다^[1]. 이는 보기 4번의 “팔이 다리보다 더 심하다”는 진술과 반대되므로 틀립니다.

다리에서 자주 침범되는 근육 순서
하지의 잔여 마비 패턴을 분석한 연구들에서 가장 흔히 마비되는 근육은 앞정강근(tibialis anterior)이었고, 그 다음으로 넙다리네갈래근(quadriceps), 뒤정강근(tibialis posterior) 순으로 나타났습니다^[4]. 또 다른 연구에서도 넙다리네갈래근, 엉덩관절 모음근(hip adductors), 앞정강근이 자주 침범된다고 보고되었습니다^[1]. 기본 해설의 순서인 앞정강근 ＞ 종아리근 ＞ 넙다리네갈래근 ＞ 볼기근군 역시 앞정강근이 가장 우선적으로 침범된다는 점에서 일관됩니다. 보기 5번은 종아리근을 첫 번째로 제시하고 있어 순서가 틀립니다.

팔에서 자주 침범되는 근육
상지 침범 패턴을 분석한 연구에서 가장 흔히 마비되는 근육은 어깨세모근(deltoid)이었고, 그 다음으로 팔꿉관절 굽힘근(elbow flexors)과 폄근(extensors)이 침범되었습니다^[3]. 어깨세모근 전체가 완전 마비되고 돌림근띠(rotator cuff) 마비가 동반되면 어깨관절의 아래쪽 어긋남(아탈구, subluxation)이 발생하기도 합니다^[3]. 보기 3번은 위팔두갈래근(biceps brachii)이 가장 흔하다고 하였으나, 실제로는 어깨세모근의 침범 빈도가 가장 높으므로 틀립니다.

호흡근 침범
폴리오 바이러스는 척수 앞뿔세포뿐 아니라 뇌줄기의 운동신경핵도 손상시킬 수 있습니다^[2]. 이 때문에 가로막(diaphragm)과 갈비사이근(intercostal muscles) 같은 호흡근이 침범될 수 있으며, 심한 경우 인공호흡기 보조가 필요한 호흡부전으로 진행할 수 있습니다. 기본 해설에서도 팔에서는 어깨세모근과 함께 호흡근의 침범이 흔하다고 명시하고 있습니다. 따라서 보기 1번은 옳습니다.

깊은힘줄반사(DTR)의 변화
폴리오는 아래운동신경세포 질환이므로 침범된 근육에서는 깊은힘줄반사(deep tendon reflex, DTR)가 항진되지 않고 오히려 감소하거나 소실됩니다. 위운동신경세포(upper motor neuron) 병변에서 DTR 항진이 나타나는 것과 대조적입니다. 보기 2번은 DTR이 항진된다고 하였으므로 병태생리에 맞지 않습니다.

혼동 주의! 폴리오는 아래운동신경세포 병변이므로 DTR 감소·소실, 근육위축, 근육다발수축(fasciculation)이 나타납니다. 위운동신경세포 병변에서 보이는 경직(spasticity)이나 DTR 항진과 혼동하지 않아야 합니다. 핵심! 하지에서는 앞정강근이 가장 먼저, 가장 심하게 침범되는 근육이며, 상지에서는 어깨세모근의 침범이 가장 흔합니다. 호흡근 침범 가능성은 폴리오의 중증도와 예후를 결정하는 중요한 요소입니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
The pattern of residual muscle paralysis in poliomyelitis.일반논문Sharma SC, Sangwam SS, Siwach RC, Aggarwal R, Khatri CR, Govila VK (1994) · DOI: 10.1007/BF02484424
[2]
Poliomyelitis.일반논문Menant JC, Gandevia SC (2018) · DOI: 10.1016/B978-0-444-63916-5.00021-5
[3]
The pattern of muscle involvement in poliomyelitis of the upper limb.일반논문Kumar K, Kapahtia NK (1986) · DOI: 10.1007/BF00266267
[4]
Residual poliomyelitis of lower limb-pattern and deformities.일반논문Sharma JC, Gupta SP, Sankhala SS, Mehta N (1991) · DOI: 10.1007/BF02751127

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