식욕 감소, 구역, 구토, 두통, 열감, 맥박과 호흡수 증가, 팔의 새로운 상처 등의 사정결과를 통해 내릴 수 있는 간호진단은?

NANDA에서 제시된 감염 위험요인은 식욕 감소, 구역, 구토, 두통, 열감, 맥박 및 호흡의 증가, 피부 파열 및 외상, 혈색소 및 백혈구 감소, 만성질환, 감염원의 노출을 피하는 방법에 대한 지식부족 등이다.

간호 핵심 해설 이 문제는 환자의 다양한 증상과 징후를 종합하여 가장 적절한 간호진단을 도출하는 능력을 평가합니다. 주어진 사정결과는 감염의 전형적인 전신적 및 국소적 징후를 보여줍니다.

정답 근거 (감염 위험성): NANDA-I에 따르면 '감염 위험성'은 미생물의 침입과 증식에 대한 방어기전이 손상되어 감염이 발생할 위험이 높은 상태를 의미합니다. 문제에 제시된 식욕 감소, 구역, 구토, 두통, 열감, 맥박과 호흡수 증가는 감염 시 나타나는 전신적 염증 반응(발열, 빈맥, 빈호흡)과 불특정 증상입니다. 결정적으로 팔의 새로운 상처는 미생물 침입의 직접적인 통로(portal of entry)가 존재함을 의미하며, 이는 감염 위험성을 크게 높이는 주요 위험요인입니다. 따라서, 전신 증상과 국소적 방어기전 손상(상처)을 종합하면 '감염 위험성'이 가장 직접적이고 우선순위가 높은 간호진단입니다.

오답 분석:
1. 지식부족: 증상 자체는 지식부족을 나타내지 않습니다. 감염 예방법에 대한 지식부족은 '감염 위험성'의 관련 요인이 될 수 있지만, 주어진 자료만으로는 지식 상태를 판단할 수 없습니다.
3. 자가간호결핍: 구역, 구토, 두통 등이 자가간호 수행을 방해할 수는 있으나, 이 진단은 목욕, 식사, 화장실 사용 등 일상생활 활동 수행 능력의 결핍에 초점을 둡니다. 주어진 증상만으로는 자가간호 능력의 전반적 결핍을 진단하기에 불충분합니다.
4. 피부손상 위험성: '팔의 새로운 상처'는 이미 발생한 실제 피부손상입니다. 따라서 '위험성'이 아닌 '피부통합성 장애'와 같은 실제 진단에 더 가깝습니다. 또한 다른 전신 증상들과의 연관성이 약합니다.
5. 기도흡인 위험성: 구역과 구토가 있으므로 이 위험성은 존재할 수 있습니다. 하지만, 다른 여러 전신 증상들과 '팔의 상처'를 종합했을 때, '감염'이 훨씬 더 포괄적이고 직접적인 설명이 됩니다. 기도흡인 위험성은 보다 구체적인 신경학적 상태나 의식 수준 저하와 더 밀접합니다.

국시 빈출 포인트 감염 관련 간호진단을 묻는 문제에서 "위험성" 진단과 "실제" 진단을 구분하는 것이 핵심입니다. '상처'가 있으면 '피부통합성 장애'(실제), 상처로 인해 '감염될 위험이 높다'면 '감염 위험성'(위험성)입니다. 또한, 발열, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가는 감염/염증의 4대 징후로 함께 기억하세요.

간호 임상 실무 가이드 실제 임상에서 이 환자를 맞닥뜨렸다면, 다음과 같은 우선순위로 접근해야 합니다.
1. 감염원 확인 및 차단: 팔의 상처를 즉시 사정합니다. 크기, 깊이, 삼출액(농, 혈액, 장액), 냄새, 주변 발적/부종/압통을 확인하고 무균적으로 드레싱을 시행하여 2차 감염을 예방합니다.
2. 전신 상태 모니터링: 활력징후(특히 체온, 맥박, 호흡)를 정기적으로 측정하고 기록합니다. 발열 관리(해열제, 냉찜질)와 구토로 인한 탈수 위험을 평가하기 위해 섭취량/배설량(I/O)을 정확히 기록합니다.
3. 진단 검사 협조: 감염을 확인하고 원인균을 규명하기 위해 의사는 혈액배양검사, 전혈구검사(CBC)(특히 백혈구 수치), 상처 배양검사를 처방할 것입니다. 검체 채취 시기를 놓치지 않고 올바른 방법으로 채취하는 것이 중요합니다.
4. 지지적 간호: 식욕 부진과 구토에 대비해 소량의 부드러운 음식을 자주 제공하고, 구강 간호를 통해 불편감을 줄여줍니다. 두통 완화를 위해 조용하고 어두운 환경을 조성합니다.

선배 간호사의 한마디 "증상이 여기저기 흩어져 있어 보여도, 하나의 실(실)을 잡아 당기면 다 같이 모여드는 경우가 많아요. 이 경우 그 실은 바로 '상처'와 '열'이에요. 상처 부위 관리에 소홀히 하지 말고, 환자가 갑자기 무기력해지거나 의식이 혼미해지면 패혈증 쇼크를 의심하고 즉시 보고하세요!"