심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는
심한 출혈성 쇼크 환자에서
맥박 측정 부위의 우선순위를 묻는 문제입니다. 심한 출혈로 인해 말초 혈관이 수축하고 혈압이 급격히 떨어지면,
말초맥박(노맥박, 발등맥박 등)은 촉진되지 않을 수 있습니다. 이는 말초 조직으로의 혈류가 감소했기 때문입니다. 이때 우선적으로 확인해야 하는 것은 환자의 생명 유지와 관련된
중심맥박입니다.
정답 근거: 목동맥(경동맥)은 심장에서 가까운 큰 동맥으로, 말초 혈관 수축과 저혈압 상태에서도 비교적 늦게까지 맥박이 촉진될 수 있는 부위입니다. 따라서 노맥박이 촉진되지 않는 중증 환자에게는
목동맥맥박을 5~10초간 확인하여 순환 상태를 평가하는 것이 표준입니다.
오답 분석:
- 위팔맥박(상완동맥): 노맥박보다는 중심에 가깝지만, 목동맥보다는 말초에 위치합니다. 쇼크가 진행되면 촉진이 어려울 수 있습니다.
- 발등맥박(족배동맥): 가장 말초에 위치한 맥박 중 하나로, 혈역학적 불안정 시 가장 먼저 사라집니다.
- 심장끝맥박(심첨맥박): 이는 맥박이 아니라 심장의 박동을 촉진하는 부위입니다. 쇼크 시 확인이 어려울 수 있으며, 맥박 측정 부위로는 적합하지 않습니다.
- 넓적다리맥박(대퇴동맥): 중심맥박에 속하며, 목동맥 다음으로 확인할 수 있는 중요한 부위입니다. 하지만 옷을 벗겨야 확인할 수 있어 혼동 주의! 응급 상황에서 가장 빠르고 쉽게 접근할 수 있는 중심맥박은 목동맥이라는 점이 핵심입니다.
국시 빈출 포인트
쇼크 환자 간호 시
"말초맥박 촉진 불가 → 중심맥박(목동맥) 확인"은 반드시 암기해야 하는 흐름입니다. 목동맥 맥박도 촉진되지 않으면
심정지로 판단하고 즉시 CPR을 시작해야 합니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
교통사고로 다량 출혈이 의심되는 환자가 실려왔습니다. 의식은 혼미하고, 피부는 차갑고 창백하며, 노맥박을 잡을 수 없습니다.
우선순위 간호 중재:
1. 안전 확인 & 호흡/기도 확보: 주변 안전을 확인한 후, 즉시 기도를 유지하고 호흡 상태를 평가합니다.
2. 중심맥박 평가: 노맥박이 촉진되지 않으면, 목동맥을 5~10초간 촉진하여 맥박 유무를 확인합니다.
3. 대규모 수액 공급 준비: 목동맥 맥박이 촉진되면(약하더라도), 심한 출혈성 쇼크로 판단하고 두 개의 큰 정맥로를 확보하고, 0.9% 생리식염수 또는 균형 전해질 용액을 빠르게 수액 공급을 시작합니다.
4. 출혈 원인 통제: 외부 출혈 부위가 있다면 직접 압박으로 지혈을 시도합니다.
5. 활력징후 지속 모니터링: 혈압, 맥박, 호흝, 산소포화도를 지속적으로 모니터링하며 반응을 평가합니다.
선배 간호사의 한마디
"노맥박이 안 잡힌다고 당황하지 마세요. 일단 목옆으로 손가락 두 개 올려서 맥박 있는지부터 확인하는 게 우선이에요. 맥박이 아예 없으면 바로 소리쳐서 도움을 청하고 CPR 시작해야 하고, 맥박이 있으면 출혈 쇼크 대응에 집중하면 됩니다. 시간이 생명이에요!"
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.