심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 중증 자간전증이 의심되는 임부의 진단적 평가를 묻고 있어요. 혈압 160/110 mmHg는 중증 고혈압을 의미하며, 두통과 상복부 통증은 자간전증의 중증 징후입니다.
정답 근거: 중증 자간전증의 진단 기준은 혈압 ≥160/110 mmHg와 함께 현저한 단백뇨(24시간 소변 단백 ≥3g)입니다. 따라서 24시간 소변검사의 가장 중요한 목적은 정량적인 단백뇨를 측정하여 진단을 확정하고 질병의 중증도를 평가하는 것이에요. 다른 검사들은 이 상황의 핵심 평가 대상이 아닙니다.
오답 분석: 혼동 주의! 자간전증의 병태생리는 태반 혈관의 이상 수축으로 인한 전신성 혈관 내피 손상이 핵심이에요. 이로 인해 혈관 투과성이 증가하고, 신장 사구체의 여과막이 손상되어 단백(특히 알부민)이 소변으로 누출됩니다. 백혈구 수치(②)는 감염 평가, 케톤(③)은 당뇨병성 케토산증이나 심한 구토 평가, 적혈구(④)는 신장 결석이나 사구체신염 평가, HCG(⑤)는 임신 확인 검사로, 중증 자간전증의 평가와는 직접적인 관련이 적습니다.
국시 빈출 포인트
자간전증의 핵심 평가는 혈압 + 단백뇨입니다. 24시간 소변 단백뇨 정량 검사는 진단의 금표준(gold standard)이에요. 간호사는 단백뇨를 빠르게 선별하는 뇨단백봉 검사도 중요하지만, 정량적 평가에는 24시간 소변검사가 필요하다는 점을 꼭 기억하세요.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
임신 26주, 혈압 160/110 mmHg, 두통과 상복부 통증을 호소하는 환자를 맞이했다면, 이는 응급 상황입니다. 자간(경련)으로 진행될 위험이 매우 높아요.
우선순위 간호 중재:
1. 안전 확보 & 경련 예방: 조용하고 어두운 병실로 이동, 낙상 위험 환경 제거. 황산마그네슘(MgSO4) 투여 준비 (항경련제이자 뇌혈관 확장제).
2. 혈압 모니터링 & 조절: 지속적 혈압 모니터링, 의사 지시에 따른 항고혈압제(히드랄라진, 라베탈롤 등) 투여.
3. 태아 안녕 평가: 지속적인 태아 감시(Non-stress Test)를 통해 태아 곤란증을 평가.
4. 검체 채취 및 검사: 24시간 소변 채취를 시작하면서도, STAT 검사로 CBC, 간기능 검사(LFT), 응고 검사를 함께 요청합니다. 자간전증은 HELLP 증후군(용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소)으로 진행될 수 있어요.
선배 간호사의 한마디
"상복부 통증은 간피막 하출혈의 징후일 수 있어요. 혈압 수치보다 이 통증과 두통 같은 증상을 더 무서워해야 해요. 환자 상태가 순식간에 악화될 수 있으니, 검사 처방을 받는 동시에 기본적인 안전 조치와 모니터링을 절대 소홀히 하면 안 됩니다."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.