자간전증으로 입원한 환자가 입원 1시간 후 두통과 상복부 통증을 호소하고 안절부절못하고 사지의 근육경련이 있으며, 침대에서 요동하고 있다. 입원 시 혈압이 144/96 mmHg에서 160/100 mmHg으로 변화되었다. 간호사가 가장 먼저 해야 할 간호중재는?

자간전증 환자가 악화증상을 보여 중증으로 변할 때 가장 먼저 좌측위를 취하여 구토물이 흡인되는 것을 피하고 하대정맥의 압박을 완화시킨다. 임부와 태아의 신체적 상태를 지속적으로 관찰하며 난간을 올려주어 낙상을 방지해야 한다. 억제대는 임부로 하여금 스트레스로 인해 혈압을 상승시킬 우려가 있다.

간호 핵심 해설 이 문제는 자간전증이 자간으로 진행되는 징후를 보이는 환자에게서 가장 우선순위가 높은 즉각적인 간호중재를 묻고 있어요. 환자는 두통, 상복부 통증, 안절부절못함, 근육경련, 요동, 그리고 혈압 상승(160/100 mmHg) 등 혼동 주의! 자간 발작 전조 증상을 명확히 보이고 있습니다. 이 상태는 응급 상황으로, 발작(경련)이 임박했음을 의미해요.

정답(5번)의 근거는 모체의 기도 유지와 태반 관류 개선에 있어요. 좌측위는 구토 시 흡인 위험을 줄이고, 임신 자궁에 의한 하대정맥 압박을 완화하여 심장으로의 혈액귀환을 증가시킵니다. 이는 모체의 혈압 안정과 태아로 가는 혈류(태반 관류)를 유지하는 데 필수적인 첫 번째 조치입니다. 모든 다른 중재는 이 기본적인 생리적 안정화 이후에 고려되어야 해요.

오답 분석
1번 (억제대): 환자의 스트레스와 저항으로 인해 혈압을 더욱 상승시킬 수 있으며, 윤리적 문제도 있어요. 대신 안전한 환경 조성(낙상방지 난간)이 우선입니다.
2번 (수액공급 증가): 자간전증은 혈관수축과 부종이 특징이며, 과도한 수액은 폐부종이나 뇌부종을 유발할 위험이 커요. 수액 공급은 매우 조심스럽게 관리해야 합니다.
3번 (환자 흔들기): 자극은 발작을 유발할 수 있어 절대 금지되는 행동입니다. 조용하고 어두운 환경을 유지해야 해요.
4번 (태아심음 청취): 태아 상태 확인은 중요하지만, 모체의 상태가 불안정할 때는 모체의 생명을 위협하는 문제를 먼저 해결해야 합니다. 모체가 안정되지 않으면 태아도 안전할 수 없어요.

국시 빈출 포인트 자간전증 -> 자간 진행 시 "좌측위"는 기도유지 및 하대정맥 압박 완화를 위한 최우선 중재입니다. "조용하고 어두운 환경 유지", "산소공급", "마그네슘 황산염(MgSO4) 투여 준비"가 뒤를 잇는 핵심 중재에요. 기억하세요: 혼동 주의! 모체 안정화(ABC)가 항상 태아 감시보다 우선합니다.

간호 임상 실무 가이드 병동에서 이 환자를 맞이했다면, 즉시 다음과 같이 행동해야 합니다:
1. 즉시 좌측위 유도: 침대 머리판을 30도 정도 올리고 왼쪽으로 눕혀 흡인 방지와 혈류 개선을 도모합니다.
2. 환경 조성 및 안전 확보: 조용히 말하며, 조명을 어둡게 하고, 침대 난간을 올려 낙상을 방지합니다. 절대 환자를 크게 흔들거나 자극하지 마세요.
3. 응급 호출 및 준비: 즉시 의사에게 보고하고, 마그네슘 황산염 주사 준비, 산소 마스크, 흡인 장비, 구인기(airway)를 침대맡에 준비합니다.
4. 계속적인 모니터링: 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도, 의식수준을 빈번히 확인합니다. 발작이 시작되면 시간을 기록하고, 기도 유지에 집중하세요.
5. 태아 감시: 모체가 일차적으로 안정화된 후, 태아심음 모니터를 부착하여 태아 상태를 평가합니다.
선배 간호사의 한마디 "두통+상복부통+안절부절=빨랑 좌측위!" 이게 암기공식이에요. 환자가 이 증상을 보이면 마음이 조급해지지만, 당황하지 말고 첫 번째 손놀림은 반드시 환자를 부드럽게 왼쪽으로 돌리는 거예요. 그게 엄마와 아기 모두에게 가장 빠른 도움이 된답니다.