임신고혈압의 진행은 경한 자간전증, 중증 자간전증, 자간증으로 나뉜다. 이 중 중증 자간전증의 증상은 임부가 안정상태에서 6시간 간격으로 최소한 두 번 이상 측정한 혈압이 160/100 mmHg 이상, 체중증가, 단백뇨 5 g/L 이상 혹은 최소 4시간 간격으로 두 번 이상 한 소변에서 3+ 이상, 핍뇨(소변량 500 mL 이하/24시간), 뇌부종, 시각장애, 폐부종, 심와부 혹은 우상복부 통증, 간기능 손상, 혈소판 감소증, 태아발육 지연 등이 있다. ①, ②는 자간증의 증상, ③, ④는 경한 자간전증의 증상이다.
중증 자간전증(severe preeclampsia)은 임신고혈압 질환 스펙트럼에서 경한 자간전증과 자간증(eclampsia) 사이에 위치하는 단계입니다. 예비 간호사라면 각 단계의 감별 기준을 정확히 알아야 하는데, 특히 단백뇨(proteinuria)의 정량 기준과 신경계 증상의 유무가 핵심입니다.
중증 자간전증의 진단 기준 중 단백뇨는 24시간 소변에서 5 g/L 이상 검출되거나, 최소 4시간 간격으로 측정한 두 번의 소변 검사에서 3+ 이상이 확인되어야 합니다. 이는 경한 자간전증의 단백뇨 기준(24시간 소변 300 mg~5 g, 또는 1+~2+)보다 훨씬 심한 수준입니다. 단백뇨의 양이 많아진다는 것은 사구체 내피세포 손상이 광범위하게 진행되었다는 의미로, 신장 여과 장벽의 통합성이 크게 무너졌음을 반영합니다.
근거 자료 [1]에서도 중증 자간전증의 특징으로 심한 단백뇨성 고혈압(severe proteinuric hypertension)을 첫 번째로 제시하고 있습니다. 이와 함께 중추신경계 기능 이상 증상, 간세포 손상, 혈소판 감소증, 핍뇨, 폐부종, 뇌혈관 사고, 심한 자궁내 성장 제한이 동반될 수 있다고 설명합니다. 여기서 주의할 점은 혼동 주의! 핍뇨(oliguria)는 중증 자간전증에서도 나타날 수 있지만, 보기 1번의 '핍뇨나 무뇨'만으로는 중증 자간전증의 특징적 증상이라고 단정하기 어렵습니다. 핍뇨는 중증 자간전증의 신장 침범 지표 중 하나일 뿐이며, 무뇨(anuria)는 더 극단적인 신부전 상태를 의미하므로 중증 자간전증의 전형적 단독 기준으로 보기에는 부족합니다.
보기 2번의 경련(seizure)과 혼수상태(coma)는 자간증(eclampsia)의 특징입니다. 자간증은 중증 자간전증이 더 진행하여 전신성 강직-간대 경련이나 의식 저하가 발생한 상태로, 중증 자간전증 단계와는 구분됩니다. 근거 자료 [3]은 중증 자간전증에서 신경 증상이 나타난 여성과 자간증 여성을 대상으로 뇌 MRI/CT 소견을 비교했는데, 이 연구 설계 자체가 신경 증상의 발생 여부가 중증 자간전증과 자간증을 나누는 중요한 경계임을 보여줍니다. 즉, 경련이나 혼수가 나타나면 이미 자간증으로 이행한 것으로 보아야 합니다.
보기 3번의 '단백뇨가 없거나 소량'은 중증 자간전증과 맞지 않습니다. 다만 근거 자료 에서 언급하듯, 최근 분류에서는 단백뇨가 없더라도 다른 장기 손상 지표가 있으면 자간전증으로 진단할 수 있다는 관점이 도입되었습니다. 그러나 이는 '단백뇨가 없거나 소량'이라는 표현을 중증 자간전증의 특징으로 만드는 것은 아니며, 오히려 핵심! 중증 자간전증은 단백뇨가 상당량 존재하는 질환입니다.
보기 4번의 혈압 140/90 mmHg 이상은 경한 자간전증의 혈압 기준입니다. 중증 자간전증은 안정 상태에서 6시간 간격으로 두 번 이상 측정한 혈압이 160/100 mmHg 이상일 때 진단합니다. 혈압 수치의 차이는 단순한 숫자 구분이 아니라, 혈관 내피 손상과 전신 혈관 저항 증가의 정도가 더 심해졌다는 병태생리적 진행을 반영합니다.
근거 자료 는 3분기 자간전증 산모 154명의 임상 양상을 후향적으로 분석했는데, 이러한 연구에서 중증도 분류는 혈압 수치, 단백뇨 정량, 간효소 수치, 혈소판 수, 신경 증상 등을 종합하여 이루어집니다. 중증 자간전증 산모는 입원하여 진단을 확정하고 질병의 중증도를 평가하며 진행을 감시해야 한다는 점이 근거 자료 [1]에서 강조됩니다.
구분
경한 자간전증
중증 자간전증
자간증
혈압
140/90 mmHg 이상
160/100 mmHg 이상
중증 자간전증 기준에 준함
단백뇨
24시간 소변 300 mg~5 g 또는 1+~2+
24시간 소변 5 g/L 이상 또는 4시간 간격 두 번 3+ 이상
중증 자간전증 기준에 준함
신경 증상
두통, 시각장애 가능
심한 두통, 시각장애, 뇌부종
경련, 혼수
기타 장기 손상
경미하거나 없음
핍뇨, 폐부종, 간기능 손상, 혈소판 감소, 태아발육 지연
중증 자간전증의 장기 손상 동반
중증 자간전증에서 단백뇨가 5 g/L 이상으로 증가하는 기전은 사구체 모세혈관 내피세포의 부종과 섬유소 침착으로 여과 장벽이 손상되면서 알부민을 비롯한 단백질이 대량으로 소변으로 빠져나가기 때문입니다. 이러한 대량 단백뇨는 혈장 교질삼투압을 낮추어 폐부종이나 전신 부종을 악화시키는 요인이 됩니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Management of severe preeclampsia.일반논문Brichant G, Dewandre PY, Foidart JM, Brichant JF (2010) · DOI: 10.1179/acb.2010.035
[3]
Neuroimaging findings in women who develop neurologic symptoms in severe preeclampsia with or without eclampsia.일반논문Di X, Mai H, Zheng Z, Guo K, Morse AN, Liu H (2018) · DOI: 10.1038/s41440-018-0051-3
임신고혈압 질환 단계별 감별 가이드경한 자간전증·중증 자간전증·자간증의 핵심 기준
임신고혈압 질환은 경한 자간전증, 중증 자간전증, 자간증으로 진행한다. 중증 자간전증은 안정 상태에서 6시간 간격으로 두 번 이상 측정한 혈압이 160/100 mmHg 이상이고, 24시간 소변 단백뇨가 5 g/L 이상이거나 최소 4시간 간격으로 두 번 이상 한 소변에서 3+ 이상 검출될 때 진단한다.
경한 자간전증은 혈압 140/90 mmHg 이상, 단백뇨는 24시간 소변 300 mg~5 g 또는 1+~2+가 기준이다. 자간증은 중증 자간전증이 더 진행하여 경련이나 혼수상태가 발생한 상태로, 신경계 증상의 유무가 중증 자간전증과 자간증을 나누는 중요한 경계이다.
주의
핍뇨(24시간 소변량 500 mL 이하)는 중증 자간전증에서도 나타날 수 있으나 단독 기준으로는 부족하며, 무뇨는 더 극단적인 신부전 상태를 의미한다. 경련이나 혼수가 보이면 이미 자간증으로 이행한 것으로 판단해야 한다.
중증 자간전증 — 임신고혈압 질환 스펙트럼에서 경한 자간전증과 자간증 사이에 위치하는 단계로, 혈압 160/100 mmHg 이상과 24시간 소변 단백뇨 5 g/L 이상이 특징이다.
자간증 — 중증 자간전증이 더 진행하여 전신성 강직-간대 경련이나 의식 저하가 발생한 상태이다.
경한 자간전증 — 혈압 140/90 mmHg 이상, 단백뇨 24시간 소변 300 mg~5 g 또는 1+~2+가 특징인 임신고혈압 질환의 초기 단계이다.
단백뇨 — 소변에 단백질이 비정상적으로 배출되는 상태로, 사구체 내피세포 손상이 진행될수록 그 양이 증가한다.
핍뇨 — 24시간 소변량이 500 mL 이하인 상태로, 중증 자간전증의 신장 침범 지표 중 하나이다.