초경을 시작한 지 1년 된 14세 여성이 심한 월경통을 호소하며 내원하였다. 검진 결과 골반의 기질적인 병변은 없었다. 이 대상자에게 통증 완화를 위해 사용하는 약물은?

원발성 월경곤란증(primary dysmenorrhea)은 골반 내 기질적 병변이 없이 월경 주기에 맞춰 나타나는 경련성 하복부 통증입니다. 초경 후 1~2년 이내, 즉 배란성 월경이 확립되면서 발생률이 높아지는데, 이 시기의 10대 여성에서 가장 흔한 부인과적 증상 중 하나입니다 ^[3].

통증의 핵심 기전은 자궁내막에서 생성되는 프로스타글란딘(prostaglandin)의 과잉 분비입니다. 프로스타글란딘은 자궁 평활근을 강하게 수축시키고, 그 결과 자궁 근육으로 가는 혈류가 줄어들어 허혈(ischemia)과 저산소(hypoxia) 상태가 유발됩니다. 이 허혈성 손상이 통증 수용체를 자극하여 심한 월경통으로 이어지는 것입니다 ^[2].

따라서 치료의 표적은 통증을 매개하는 프로스타글란딘의 생산을 차단하는 것입니다. 비스테로이드 소염제(NSAIDs)는 사이클로옥시게나제(cyclooxygenase, COX)라는 효소를 억제하여 프로스타글란딘 합성 자체를 막습니다 ^[1]. 단순히 진통만 시키는 것이 아니라, 월경통을 일으키는 상위 단계의 생화학적 경로를 차단하는 원인적 약물요법에 해당합니다. COX 효소에는 COX-1과 COX-2 두 가지 형태가 있는데, NSAIDs는 이 효소의 작용을 억제함으로써 자궁내막의 프로스타글란딘 생성을 감소시키고 자궁 과수축과 허혈을 완화합니다.

임상적으로는 병력 청취에서 전형적인 원발성 월경곤란증 양상이 확인되면, 진단 초기부터 경험적 치료를 바로 시작할 수 있습니다. 다만 3~6개월간 적절한 치료를 시행했음에도 임상적 호전이 없으면 이차성 원인(자궁내막증 등)에 대한 정밀 검사와 치료 순응도 확인이 필요합니다 ^[3]. 핵심! NSAIDs는 월경통이 시작되기 직전 또는 통증 초기에 복용을 시작하는 것이 효과적이며, 프로스타글란딘 생성이 이미 최고조에 이른 뒤에는 효과가 감소할 수 있습니다.

구분	원발성 월경곤란증	이차성 월경곤란증
원인	기질적 병변 없음, 프로스타글란딘 과잉	자궁내막증, 골반염증성질환, 자궁근종 등
호발 연령	초경 후 1~2년 이내 청소년기	연령 증가에 따라 빈도 증가
통증 양상	월경 시작 직전~시작 후 48~72시간 내 경련성 통증	월경 주기와 무관하거나 월경 외 지속성 통증 동반 가능
치료 반응	NSAIDs, 경구피임약에 대체로 양호	기저 질환 치료가 우선

보기에서 프로스타글란딘제제는 자궁수축을 유도하거나 강화하는 방향으로 작용하므로 월경통을 악화시킬 수 있어 사용하지 않습니다. 메트로니다졸은 혐기성 세균 및 특정 원충에 작용하는 항균제로, 골반염증성질환 등 감염이 의심되는 이차성 월경곤란증에서 원인균에 따라 고려될 수 있으나 원발성 월경곤란증의 일차 약제는 아닙니다. 이뇨제와 응급피임약 역시 월경통의 병태생리적 표적과 무관합니다. 골반 기질적 병변이 배제된 청소년기 월경통에서 가장 우선적으로 선택되는 약물은 프로스타글란딘 합성을 억제하는 NSAIDs입니다.