현재 18세인 여성이 무월경을 호소하며 내원하였다. 지금까지 한 번도 월경경험이 없다고 할 때 예상할 수 있는 원인은?

원발성 무월경은 이차 성징의 발현 없이 14세까지 초경이 없거나 이차 성징의 발현과 관계없이 16세까지 초경이 없는 경우로 해부학적 장애 또는 난소부전증이 그 원인이다. ①, ③, ④, ⑤는 속발성 무월경에 해당한다.

원발성 무월경(primary amenorrhea)은 이차 성징 발현 여부와 관계없이 16세까지 초경이 없거나, 이차 성징이 없는 상태에서 14세까지 초경이 없는 경우로 정의합니다. 이 환자는 18세이며 한 번도 월경을 경험하지 못했으므로 원발성 무월경에 해당합니다.

원발성 무월경의 원인은 크게 해부학적 장애, 유전적 원인, 호르몬 이상으로 나눌 수 있습니다^[2]. 근거 자료에서도 원발성 무월경의 병인이 유출로 폐쇄(outflow tract obstruction), 생식샘 기능부전(gonadal failure), 시상하부 축 이상 등으로 다양하게 제시되고 있습니다^[1][3][4].

구분	원발성 무월경	속발성 무월경
정의	16세까지 초경 없음(또는 14세까지 이차 성징 없이 초경 없음)	기존에 월경이 있었으나 3개월 이상 중단
주요 원인	난소부전증, 해부학적 폐쇄, 생식샘발생장애	조기폐경, 자궁내막증, 자궁내막 증식증, 만성 무배란 증후군
병태생리	생식샘 자체의 기능 결함 또는 월경혈 배출 경로의 구조적 문제	기존에 정상적으로 작동하던 시상하부-뇌하수체-난소 축의 후천적 이상

난소부전증은 난소가 정상적으로 발달하지 못하거나 조기에 기능을 상실하여 에스트로겐을 충분히 생산하지 못하는 상태입니다. 원발성 무월경 환자에서 난소부전증이 있으면 이차 성징이 나타나지 않거나 불완전하게 나타나며, 초경 자체가 시작되지 않습니다. 근거 자료에서는 생식샘 기능부전(gonadal failure)이 원발성 무월경의 핵심 병인 중 하나로 제시되고 있으며^[1], 생식샘발생장애(gonadal dysgenesis)도 주요 원인으로 언급됩니다^[3]. 또한 난소부전이 의심되는 사례에서 생식샘자극호르몬(gonadotropin) 수치가 상승하는 소견이 관찰될 수 있습니다^[4]. 이는 난소에서 에스트로겐이 충분히 만들어지지 않아 뇌하수체에 대한 음성 되먹임(negative feedback)이 약해지고, 그 결과 뇌하수체가 난포자극호르몬(FSH)과 황체형성호르몬(LH)을 과도하게 분비하기 때문입니다.

혼동 주의! 조기폐경은 40세 이전에 난소 기능이 소실되는 상태로, 이미 초경을 경험한 여성에서 월경이 멈추는 속발성 무월경의 원인입니다. 난소부전증과 기전은 유사할 수 있지만, 원발성은 처음부터 난소 기능이 제대로 확립되지 않은 것이고 조기폐경은 정상적으로 기능하던 난소가 이른 나이에 소진되는 차이가 있습니다.

자궁내막증은 자궁내막 조직이 자궁 밖에 존재하는 질환으로, 월경통이나 골반통을 유발하지만 초경 자체를 막지는 않습니다. 자궁내막 증식증은 에스트로겐 과다로 자궁내막이 비정상적으로 두꺼워지는 상태로, 무월경보다는 비정상 자궁출혈을 일으키기 쉽습니다. 만성 무배란 증후군은 다낭성 난소 증후군(PCOS)처럼 배란이 지속적으로 일어나지 않는 상태인데, 이 경우에도 초경은 대개 정상적으로 시작된 이후 월경 주기가 불규칙해지는 양상을 보입니다.

원발성 무월경은 난소 자체의 기능 결함인 난소부전증과 월경혈 배출 경로의 구조적 폐쇄를 먼저 감별해야 합니다. 근거 자료에서도 원발성 무월경의 진단 접근 시 해부학적 원인과 생식샘 기능 이상을 체계적으로 구분하는 알고리즘이 강조됩니다^[1][3]. 따라서 한 번도 월경을 경험하지 못한 18세 여성에서 가장 먼저 고려할 원인은 난소부전증입니다.