당뇨병을 앓고 있는 환자가 고삼투성 비케토성 증후군으로 병원을 방문하였다. 확인할 수 있는 증상은?

고혈당성 고삼투성 비케토성 증후군은 효율적으로 이용할 인슐린이 부족하여 고혈당증과 고삼투성 상태가 초래되어 발생하며 특성으로는 빠른맥박, 탈수, 저혈압, 수분 전해질 손실, 고나트륨혈증, 심한 고혈당 등이 나타난다. 케토산증은 없으며 위장증상이 없다.

고삼투성 비케토성 증후군(HHS)은 제2형 당뇨병 환자에서 주로 발생하는 응급 질환으로, 인슐린이 아주 적게라도 분비되기 때문에 케톤산증(DKA)과 달리 케톤체 생성은 억제되지만 심한 고혈당과 삼투성 이뇨가 나타납니다. 이 과정에서 수분 손실이 나트륨 손실보다 상대적으로 커서 혈청 나트륨 농도가 상승하는 고나트륨혈증(hypernatremia)이 특징적으로 관찰됩니다.

HHS에서는 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨 때문에 체액이 빠져나가면서 탈수, 저혈압, 빠른맥이 나타나고, 혈청 나트륨은 보통 정상이거나 높게 측정됩니다. 여기서 중요한 점은 측정된 나트륨 수치가 실제보다 낮게 보일 수 있다는 것입니다. 혈당이 높으면 물이 혈관 내로 이동해 나트륨을 희석시키므로, 혈당 100 mg/dL 상승마다 나트륨을 약 1.6 mEq/L씩 보정해 평가해야 합니다. 보정 나트륨을 계산하면 상당수 HHS 환자에서 고나트륨혈증이 확인됩니다.

실제로 HHS와 고나트륨혈증이 동반되는 아형(subtype)을 분석한 연구에서는 HHS 환자에서 혈청 나트륨과 삼투질 농도가 함께 상승하는 패턴이 흔하게 관찰되었습니다 ^[2]. 또한 중심성 요붕증이 동반된 HHS 증례에서도 혈청 나트륨이 195.6 mmol/L까지 상승한 사례가 보고되어, HHS에서 고나트륨혈증이 핵심 소견임을 뒷받침합니다 ^[1]. 코카인 사용으로 DKA와 HHS가 혼합되어 나타난 증례에서도 심한 고혈당(1655 mg/dL)과 함께 심한 고나트륨혈증이 동반되었습니다 ^[3].

혼동 주의! DKA는 복통, 오심, 구토 같은 위장 증상이 흔하지만, HHS는 케톤산증이 없어 위장 증상이 뚜렷하지 않습니다. 따라서 보기 4번 ‘위장장애’는 HHS보다 DKA에 가까운 소견입니다.

핵심! HHS의 혈역학적 특징은 탈수로 인한 빠른맥(빈맥)과 저혈압입니다. 체액 부족에 대한 보상 반응으로 심박수가 증가하므로 서맥은 나타나지 않습니다. 부종 역시 체액 과다 상태에서 보이는 소견으로, 탈수가 주된 문제인 HHS와는 반대입니다. 혈당은 저하가 아니라 심한 고혈당이 핵심입니다.

구분	HHS	DKA
케톤산증	없거나 경미	뚜렷함
혈당	매우 높음(주로 600 mg/dL 초과)	높음(주로 250 mg/dL 이상)
나트륨	정상 또는 고나트륨혈증	정상 또는 저나트륨혈증 경향
위장 증상	드묾	오심, 구토, 복통 흔함
탈수 정도	심함(체액 손실 8~10 L)	중등도(체액 손실 3~6 L)

고혈당성 위기는 입원 치료가 필요한 응급 상황이며, 에티오피아 공공병원에서 고혈당성 위기 환자를 추적 관찰한 연구에서도 입원 기간이 길어질수록 이환율과 병원 내 사망 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다 ^[4]. 따라서 HHS가 의심되면 혈당, 전해질, 혈청 삼투질 농도, 동맥혈가스분석을 신속히 확인하고 수액과 인슐린 치료를 시작해야 합니다.