심장수술 직후 환자의 사정결과가 다음과 같을 때 필요한 간호중재는? | 마이메르시 MyMerci
심혈관 / 혈액장애
문제
심장수술 직후 환자의 사정결과가 다음과 같을 때 필요한 간호중재는?
•체온 36.1℃, 맥박 100회/분, 혈압 90/60 mmHg
•중심정맥압 3 cmH2O, 폐모세혈관쐐기압 3 mmHg
•흉관 배액량 100 mL/시간
1냉습포를 적용한다.
2수액량을 증가시킨다.✓ 정답
3침상머리를 높여준다.
4탄력스타킹을 적용한다.
5환자의 피부를 자극시킨다.
해설
심장수술 후 활력징후, 심장모니터링, 중심정맥압, 폐동맥압, 흉부배액, 요배설량, 신경계 반응, 맥박산소계측, 수분과 전해질 균형 유지 등을 관찰해야 한다. 사례의 사정결과는 혈압과 중심정맥압(정상수치 5∼10 cmH2O)이 낮고 폐모세혈관쐐기압(정상수치 4∼15 mmHg)도 낮아서 저혈량 상태를 반영한 것으로 수액량을 증가시키는 간호가 우선되어야 한다.
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 심장수술 직후 환자의 혈역학적 불안정을 사정하고 적절한 중재를 선택하는 능력을 평가합니다.
사정 결과 분석: 환자의 활력징후와 모니터링 수치를 종합해보면, 혈압 90/60 mmHg, 중심정맥압(CVP) 3 cmH2O (정상: 5-10 cmH2O), 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 3 mmHg (정상: 4-15 mmHg)로 모두 낮은 상태입니다. 흉관 배액량이 100 mL/시간으로 다소 많습니다. 이 모든 징후는 저혈량증(Hypovolemia)을 강력히 시사합니다. 심장수술 후에는 출혈, 체액 이동, 이뇨제 사용 등으로 혈액량이 감소하기 쉽습니다.
정답 근거: 이러한 저혈량 상태에서 가장 우선적이고 즉각적인 중재는 수액량을 증가시켜 전심부하(Preload)를 높이고, 결과적으로 심박출량과 혈압을 회복시키는 것입니다. CVP와 PCWP는 전심부하를 간접적으로 반영하는 지표로, 이 수치가 낮을 때 수액 보충이 표준 치료입니다.
오답 분석:
1. 냉습포 적용: 체온이 36.1℃로 정상 범위에 있어 저체온증이 아니므로 필요하지 않습니다.
3. 침상머리 높이기: 저혈압 시 뇌 관류를 유지하기 위해 트렌델렌부르그 자세나 평평한 자세를 취하는 것이 일반적입니다. 머리를 높이면 혈압이 더 떨어질 수 있습니다.
4. 탄력스타킹 적용: 정맥혈 순환을 도와 심부정맥혈전증(DVT) 예방에 사용되지만, 급성 저혈량 상태에서의 1차 중재는 아닙니다.
5. 피부 자극: 의식 저하나 쇼크 시 사용하는 중재로, 이 경우 적합하지 않습니다.
국시 빈출 포인트
심장수술 후 혼동 주의!낮은 CVP/PCWP + 낮은 혈압 = 수액 보충 / 높은 CVP/PCWP + 낮은 혈압 = 심기능 부전(이뇨제, 강심제 고려)으로 구분해야 합니다. 흉관 배액량이 시간당 150-200mL 이상이면 재수술 지표가 될 수 있으니 주의 깊게 관찰해야 합니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
실제 병동에서 이 환자를 맞닥뜨렸다면, 다음과 같은 우선순위로 행동합니다.
1. 즉각적인 대응: 의사에게 저혈량증 소견을 보고하고 수액 보충(order)을 받습니다. 동시에 흉관 배액의 색과 양을 더 자주 확인(15-30분 간격)하여 출혈 증가 여부를 감시합니다.
2. 포괄적 사정: 활력징후(CVP 포함)를 더 빈번히 측정하고, 말초 맥박, 피부 색조와 온도, 모세혈관 재충전 시간, 의식 상태, 요량을 평가하여 조직 관류 상태를 종합적으로 판단합니다.
3. 안전 확보: 혈압이 낮으므로 낙상에 특히 주의합니다. 필요시 침대 레일을 올리고, 급격한 자세 변경을 피하도록 교육합니다.
4. 원인 탐색: 지속적인 저혈량의 원인이 출혈인지, 체액 부족인지를 구분하기 위해 혈색소/적혈구용적률 검사 결과를 확인합니다.
선배 간호사의 한마디
"심장수술 후 환자는 혈액량과 심장 기능 사이의 아슬아슬한 줄타기를 하는 거예요. CVP와 혈압 숫자만 보지 말고, 환자가 '차갑고, 축축하고, 창백한' 저혈량의 클래식한 3증상이 있는지 눈과 손으로 꼭 확인하세요. 숫자와 환자의 모습이 일치할 때 가장 정확한 판단을 할 수 있답니다."
핵심 개념
중심정맥압 (Central Venous Pressure, CVP) — 우심방의 압력을 반영하는 수치로, 전심부하(심장으로 돌아오는 혈액량)와 우심실 기능을 평가하는 데 사용됩니다. 정상 범위는 5-10 cmH2O입니다. 낮으면 저혈량, 높으면 과혈량 또는 우심부전을 의심합니다.
폐모세혈관쐐기압 (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP) — 폐동맥 카테터를 통해 측정하며, 좌심방의 압력을 간접적으로 반영합니다. 좌심실의 전심부하와 좌심실 기능을 평가하는 중요한 지표입니다. 정상 범위는 4-15 mmHg입니다.
저혈량증 — 순환 혈액량이 감소한 상태를 말합니다. 출혈, 탈수, 광범위 화상 등이 원인이 될 수 있으며, 낮은 CVP, 낮은 혈압, 빈맥, 소변량 감소, 피부 창백/냉감 등의 증상을 보입니다.
전심부하 — 심장이 박출하기 전(이완기 말)에 심실 벽에 가해지는 장력으로, 간단히 말해 심실로 들어오는 혈액량에 의한 부하입니다. CVP는 우심실의, PCWP는 좌심실의 전심부하를 추정하는 지표로 사용됩니다.
흉관 (Chest Tube) — 흉강 내에 있는 공기나 액체(혈액, 삼출액)를 배출하기 위해 삽입하는 관입니다. 심장수술 후에는 심장 주위(심막)나 흉강 내에 고인 혈액을 배액하여 심압전(Cardiac Tamponade)을 예방하는 역할을 합니다.
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.