심장이식을 받은 환자의 수술 후 상황에 대한 이해가 적절한 것은?

수혜자의 심방 조각에 동심방결절이 있어 2개의 P파가 관찰될 수 있으며, 이식된 심장은 미주신경자극에 반응을 보이지 않아 심박동은 100회 정도로 측정된다. 심장의 신경제거로 수술 직후에 심한 기립성저혈압이 나타날 수 있으므로 자세변경은 천천히 하도록 교육한다. 필요에 따라 영구적 심박동기를 삽입하여 심박출량을 증가시킬 수 있다. 면역억제제를 평생 복용해야 하며 이식 후 5년 생존자의 20~40%에서 관상동맥질환이 발생한다.

심장이식 수술 후에는 이식된 심장의 자율신경 연결이 모두 끊어져 있다는 점을 먼저 이해해야 합니다. 정상 심장은 교감신경과 부교감신경(미주신경)의 균형으로 심박동수가 조절되는데, 이식 과정에서 신경이 절단되므로 이식 심장은 이러한 신경 조절에서 벗어나게 됩니다. 그 결과 안정 시 심박동수는 미주신경의 억제 작용을 받지 못해 동방결절 자체의 자동능만으로 100회/분 내외를 유지하게 됩니다. 따라서 보기 3번이 옳습니다.

보기 1번의 혈압상승은 이식 후 시간 경과에 따라 나타날 수 있는 현상이기는 하나, 수술 직후에는 오히려 저혈압이 더 중요한 문제입니다. 심장의 신경제거(denervation)로 인해 압반사가 소실되고, 수술 직후에는 일차성 이식편 기능부전(PGD)이나 전신혈관저항 변화로 심한 저혈압이 발생할 수 있습니다 ^[1]. 특히 자세 변경 시 정상적인 반사성 빈맥과 혈관수축이 일어나지 않아 기립성 저혈압이 나타날 수 있으므로 체위 변경을 천천히 하도록 교육해야 합니다. 혈압은 수개월에 걸쳐 서서히 상승하는 경향을 보일 수 있으나 ^[4], 수술 후 급성기의 핵심은 저혈압 관리입니다.

보기 2번은 틀렸습니다. 이식 심장은 신경 조절이 없어 운동이나 스트레스 상황에서 심박출량을 빠르게 증가시키는 능력이 떨어집니다. 필요 시 영구적 심박동기(pacemaker)를 삽입하여 심박수를 보장하고 심박출량을 높이는 전략이 사용될 수 있습니다. 이식 자체가 심박동기의 필요성을 없애는 것은 아닙니다.

보기 4번은 P파와 T파를 혼동하기 쉬운 지점입니다. 심장이식 수술에서는 수혜자의 심방 일부가 남고, 여기에 수혜자 자신의 동심방결절(SA node)이 존재합니다. 따라서 심전도에서 수혜자 심방에서 기원한 P파와 공여 심장의 동방결절에서 기원한 P파, 이렇게 두 개의 P파가 관찰될 수 있습니다. T파가 두 개가 아니라 P파가 두 개인 점을 구분해야 합니다. 혼동 주의! 이식 심전도의 특징은 ‘두 개의 P파’입니다.

보기 5번은 면역억제제 중단에 관한 내용입니다. 이식 후 거부반응은 초기에 집중되지만, 시간이 지나도 완전히 사라지지 않습니다. 면역억제제는 거부반응 예방을 위해 평생 복용해야 하며, 1년 이내 거부반응이 없었다는 이유로 중단할 수 없습니다. 오히려 장기 생존자에서는 만성 거부반응의 한 형태인 이식편 관상동맥질환(cardiac allograft vasculopathy)이 주요 사망 원인이 되므로 지속적인 관리가 필요합니다.

수술 후 혈역학 모니터링 측면에서는 이식 환자의 전부하 평가가 일반 심장수술 환자와 다를 수 있습니다. 이식 후 우심실 기능부전이나 폐고혈압이 동반될 수 있으며 ^[2], 중심정맥압(CVP)이나 폐동맥폐쇄압(PAOP)보다 흉곽내 혈액량 지수(ITBVI)나 전체 이완기말 용적 지수(GEDVI)가 전부하를 더 잘 반영할 수 있다는 보고가 있습니다 ^[3]. 이는 이식 후 혈역학이 불안정한 환자에서 전부하를 과소평가하지 않도록 주의해야 함을 시사합니다.