심장수술 후 2일째인 60대 남성에게 청색증과 호흡곤란이 있어 살펴본 결과 심장눌림증이 의심된다. 이때 나타나는 대표적 증상은?

삼출물로 인한 급성 심낭염증, 외상 등으로 인해 압박을 받게 되면 결국 전신정맥계의 울혈로 인한 정맥압 상승, 약해진 심음, 혈압 하강 등의 중요 3가지 징후가 나타난다. 그 외 맥압 감소, 저혈압, 빠른맥박, 청색증, 호흡곤란, 불안정, 창백, 복수, 하지부종, 흉통, 심낭마찰음, 열, 발한 등이 나타나며 심장성 쇼크로 사망할 수 있다.

심장눌림증(cardiac tamponade)은 심낭강 안에 비정상적으로 액체가 고여 심장을 바깥에서 누르는 응급 상황입니다. 심장수술 후에는 출혈이나 삼출물이 심낭 안에 갇히면서 발생할 수 있는데, 이때 심장이 이완할 공간을 빼앗겨 정상적으로 혈액을 받아들이지 못하게 됩니다 ^[2]. 심낭은 원래 잘 늘어나지 않는 섬유성 주머니이므로, 내용물이 갑자기 늘어나면 심낭 내 압력이 빠르게 상승해 심장을 압박합니다 ^[4].

이 압박의 결과로 나타나는 가장 중요한 세 가지 징후가 있습니다. 저혈압(hypotension), 정맥압 상승(increased venous pressure), 그리고 약해진 심음(quiet heart)입니다 ^[1]. 이 세 가지를 묶어 베크 3징후(Beck's triad)라고 부르며, 급성 심낭출혈에서 가장 대표적으로 기술된 소견입니다 ^[1]. 보기 중 정답인 정맥압 상승은 이 3징후의 한 축입니다.

왜 정맥압이 상승하는지 병태생리를 따라가 보면, 심낭 내 압력이 높아지면 심장 벽이 바깥에서 눌려 심실이 충분히 이완되지 못합니다. 우심방과 우심실로 혈액이 들어오기 어려워지면서 그 앞 단계인 전신정맥계에 혈액이 고이게 됩니다. 즉, 목정맥이 튀어나와 보이는 경정맥 확장(JVD)과 중심정맥압(CVP) 상승으로 이어지는 것입니다 ^[2]. 심낭 압력이 심장 내부 압력과 같아질 정도로 높아지면 심장은 혈액을 거의 채우지 못하고, 심박출량이 급격히 떨어집니다. ^[4]

나머지 보기를 하나씩 살펴보면, 심장눌림증에서는 심박출량이 감소하므로 일박출량(stroke volume)은 증가하지 않고 오히려 감소합니다. 혈압도 심박출량 감소에 따라 떨어지므로 혈압 상승은 맞지 않습니다. 맥압(pulse pressure)은 수축기압과 이완기압의 차이인데, 심박출량이 줄면 수축기압이 더 크게 떨어져 맥압은 좁아집니다. 소변량은 신장으로 가는 혈류가 줄면서 감소합니다. 혼동 주의! 심장눌림증에서 혈압이 떨어지는데, 보상 기전으로 말초혈관이 수축해 일시적으로 혈압이 유지되는 것처럼 보일 수 있습니다. 그러나 중심정맥압은 지속적으로 상승하므로 혈압보다 정맥압이 더 민감한 지표가 됩니다.

다만 실제 임상에서는 베크 3징후가 모두 뚜렷하게 나타나는 환자가 소수에 불과하다는 보고도 있습니다 ^[1]. 심장수술 후처럼 수액 상태가 복잡하거나 진정제를 쓰는 상황에서는 고전적 징후가 가려질 수 있으므로, 심낭 삼출과 심장 압박의 정도는 심장초음파(echocardiography)로 확인하는 것이 진단의 핵심입니다 ^[2][3]. 심장초음파에서는 심낭 삼출의 크기, 우심방과 우심실의 이완기 허탈, 호흡에 따른 심실 충만의 변화 등을 평가합니다 ^[3].

치료는 심낭 안의 액체를 빼내는 것입니다. 심낭천자(pericardiocentesis)나 수술적 배액을 통해 심낭 내 압력을 낮춰야 하며, 수액 주입이나 승압제 같은 보조적 치료만으로는 효과가 제한적입니다 ^[4]. 심장눌림증은 진단이 늦어지면 심장성 쇼크로 진행해 사망할 수 있는 응급 질환이므로, 수술 후 환자에서 저혈압·정맥압 상승·심음 약화가 함께 관찰되면 즉시 심낭 압박을 의심해야 합니다. ^[3][4]

구분	정상 반응	심장눌림증
정맥압(CVP)	정상 범위 유지	상승 (전신정맥 울혈)
혈압	정상	하강 (심박출량 감소)
맥압	정상	감소 (수축기압 저하)
일박출량	정상	감소 (심실 충만 장애)
소변량	정상	감소 (신혈류 저하)