세균심내막염(infective endocarditis)은 임상 양상이 다양하고 특이적인 단일 증상이 없어 진단이 늦어지기 쉬운 질환입니다. 급성으로는 수일 내에 증상이 뚜렷해지기도 하지만, 아급성(subacute) 경과에서는 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 나타나기도 합니다
[3]. 따라서 여러 검사 소견을 조합해 판단해야 하며, 이 문제는 진단에 도움이 되는 소견과 그렇지 않은 소견을 구분하는 데 초점이 있습니다.
세균심내막염에서는 감염과 염증 반응으로 인해 말초혈액에서 일반적으로
백혈구 증가(leukocytosis)가 관찰됩니다. 따라서
백혈구 감소는 전형적인 소견이 아니므로 정답은 2번입니다. 이와 함께
적혈구 침강속도(ESR)와
ASO titer의 상승, 빈혈, 단백뇨, 경한 혈뇨 등이 나타날 수 있습니다. ESR 상승은 염증성 질환에서 흔히 보이는 비특이적 지표이지만, 심내막염이 의심되는 임상 맥락에서는 진단을 뒷받침하는 근거로 활용됩니다.
청진 소견도 중요합니다. 판막에 증식증(vegetation)이 생기거나 판막이 손상되면 혈류 장애가 발생하여
심잡음(heart murmur)이 들릴 수 있습니다. 특히 새로 발생한 심잡음이나 기존 잡음의 변화는 판막 침범을 시사하는 핵심 단서입니다.
영상 검사 중에서는
심장초음파(echocardiography)가 진단의 중심입니다.
경식도 초음파(transesophageal echocardiography, TEE)는 경흉부 초음파(transthoracic echocardiography, TTE)보다 10 mm 미만의 작은 증식증을 발견하는 데 민감도와 특이도가 더 높습니다[4].
핵심! 작은 증식증을 놓치지 않으려면 TEE가 더 유리하며, 10 mm보다 큰 증식증은 색전증 위험이 증가한다는 점도 함께 기억해야 합니다
[4]. 흉부 X선 촬영은 직접적으로 판막 병변을 보여주지는 못하지만, 심장 비대나 심부전에 의한 폐울혈 같은 간접 소견을 확인하는 데 도움이 됩니다.
미생물학적 검사로는 혈액 배양을 통해 원인균을 동정하고 항생제 감수성을 평가하는 것이 진단과 치료의 기본입니다
[1]. 다만 혈액 배양이 음성인 경우가 전체 감염성 심내막염 환자의 약 1/3에 이를 수 있으며, 그중 절반은 이전 항생제 사용 때문이고 나머지는 세포내 세균이나 배양이 까다로운 균 때문일 수 있습니다
[2]. 따라서 혈액 배양이 음성이라고 해서 심내막염을 배제해서는 안 됩니다.
| 검사 소견 | 세균심내막염에서의 의미 |
|---|
| 백혈구 증가 | 감염에 대한 전신 염증 반응으로 나타날 수 있음 |
| 적혈구 침강속도 상승 | 비특이적이지만 염증성 질환을 뒷받침하는 지표 |
| 심잡음 청취 | 판막 손상이나 증식증에 의한 혈류 장애를 시사 |
| 경식도 초음파의 증식증 확인 | 특히 작은 병변에서 TTE보다 민감도와 특이도가 높음 |
| 흉부 X선의 심장 비대 | 판막 병변 자체보다 심부전 등 간접 소견을 확인 |
혼동 주의! 백혈구 감소는 세균심내막염의 전형적인 검사 소견이 아닙니다. 오히려 감염성 질환에서는 백혈구 증가가 더 일반적입니다. 또한
핵심! 심장초음파 중에서도 경식도 접근이 작은 증식증을 찾는 데 더 정확하므로, 임상적으로 의심되지만 경흉부 초음파에서 명확하지 않을 때는 경식도 초음파를 고려해야 합니다
[4].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
[Bacterial endocarditis: microbiological diagnosis].일반논문Rotter M (1993)
- [2]
New insight into the diagnosis of fastidious bacterial endocarditis.일반논문Brouqui P, Raoult D (2006) · DOI: 10.1111/j.1574-695X.2006.00054.x
- [3]
Subacute bacterial endocarditis: making the diagnosis.일반논문Luttenberger K, DiNapoli M (2011) · DOI: 10.1097/01.NPR.0000393971.15598.0c
- [4]
Diagnosis and management of bacterial endocarditis in 2003.일반논문Murtagh B, Frazier OH, Letsou GV (2003) · DOI: 10.1097/00001573-200303000-00006