심낭염 환자를 사정한 내용으로 부적절한 것은?

심낭염(pericarditis)은 심낭의 염증으로, 원인은 감염(박테리아·바이러스·진균), 자가면역질환(류마티스관절염, 전신홍반낭창, 경피증), 요독증, 심근경색 후 병증, 외상 등으로 다양합니다. 염증이 진행되면서 심낭강 내에 삼출액이 축적되는 삼출성 심낭염으로 이행할 수 있고, 삼출액이 빠르게 또는 다량으로 고이면 심장을 외부에서 압박하는 심장눌림증(cardiac tamponade)이 발생합니다.

심장눌림증이 생기면 심실의 이완기 충만이 방해받아 정맥귀환혈류가 감소하고, 그 결과 심박출량(cardiac output)이 저하됩니다. 보상적으로 교감신경이 활성화되어 심박수가 빨라지지만, 1회 박출량 감소를 충분히 보상하지 못하면 저혈압과 쇼크로 진행할 수 있습니다. 이때 나타나는 신체사정 소견으로는 심음 감소, 최대 심박동치(point of maximal impulse, PMI) 감소 또는 소실, 경정맥 확장, 빠른맥박, 기이맥(pulsus paradoxus)이 있습니다.

핵심! 심장눌림증에서 맥압은 감소합니다. 맥압은 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차이인데, 심박출량이 줄어들면 수축기 혈압이 낮아지고, 보상성 혈관수축으로 이완기 혈압은 상대적으로 유지되거나 올라가기 때문에 두 값의 차이가 좁아집니다. 따라서 맥압 증가는 심낭염, 특히 심장눌림증이 동반된 상황에서 기대되는 소견이 아닙니다. 오히려 대동맥판 역류 같은 병태에서 맥압이 넓어집니다.

급성 심낭염 단계에서는 심낭의 염증으로 인해 벽측 심낭과 장측 심낭이 서로 마찰하면서 심낭 마찰음(pericardial friction rub)이 들립니다. 이는 전흉부에서 청진되며, 환자가 숨을 참고 앞으로 숙인 자세에서 더 잘 들리는 경향이 있습니다. 마찰음은 삼출액이 많아져 두 층이 분리되면 오히려 작아지거나 사라질 수 있다는 점도 함께 기억해둘 필요가 있습니다.

구분	심장눌림증 소견	기전
맥압	감소	심박출량 감소로 수축기 혈압 저하
심박출량	감소	심실 이완기 충만 장애, 정맥귀환 감소
심음	감소	삼출액이 심장과 흉벽 사이에서 소리 전달 차단
경정맥	확장	우심방 충만압 상승, 정맥귀환 장애
심박수	빠른맥박	심박출량 감소에 대한 교감신경 보상

혼동 주의! 급성 심낭염의 전형적 증상인 심낭성 흉통과 마찰음, 체온 상승, 백혈구 증가는 염증 자체를 반영하는 소견입니다. 반면 맥압 감소, 경정맥 확장, 심음 감소, 기이맥은 삼출액이 심장을 압박하는 심장눌림증 단계의 소견입니다. 같은 심낭염 환자라도 병의 진행 단계에 따라 사정 소견이 달라질 수 있으므로, 염증 소견과 압박 소견을 구분해서 이해하는 것이 중요합니다.

전신홍반낭창(SLE)은 심낭염의 중요한 자가면역 원인 중 하나입니다. 루푸스 환자에서 심낭 침범은 가장 흔한 심혈관 증상이며, 경미한 삼출부터 재발성 심낭염, 심장눌림증까지 다양한 스펙트럼으로 나타날 수 있습니다. 면역복합체 침착과 보체 활성화가 심낭 염증을 유발하는 기전으로 알려져 있습니다. 따라서 자가면역질환 병력이 있는 환자에서 흉통과 심낭 삼출이 확인되면 루푸스 관련 심낭염의 가능성을 함께 고려해야 합니다.

치료는 삼출액이 많거나 심장눌림증이 동반된 경우 심낭천자(pericardiocentesis)로 삼출액을 배액하고, 감염성 심낭염에서는 심낭 내 항생제 투여를 고려할 수 있습니다. 염증 조절을 위해 부신피질 호르몬이 사용되기도 하지만, 최근 보고에서는 과도한 코르티코스테로이드 사용이 재발성 또는 만성 경과와 연관될 수 있어 초기 사용에 신중해야 한다는 점이 강조되고 있습니다.