다음과 같은 심전도 유형이 나타나는 원인으로 옳은 것은?

그림은 심방조동의 심전도 유형이다. 심방조동을 일으키는 원인은 허혈심질환, 폐색전, 승모판막질환, 심낭염, 갑상샘항진증, 디기탈리스 중독, 흉부외과적 수술 등이다.

심방조동(atrial flutter, AFL)의 심전도는 심방이 분당 250~350회의 빠르고 규칙적인 속도로 뛰면서 톱니 모양의 조동파(flutter wave, F파)가 나타나는 것이 특징입니다. 특히 하부 유도(II, III, aVF)에서 음성의 톱니파가 뚜렷하게 관찰되며, 방실결절이 일정 비율로 차단되어 심실박동수는 규칙적인 경우가 많습니다. 이 리듬은 심방 내에 큰 재진입 회로(macro-reentry)가 형성되어 발생하는데, 우심방의 협부(cavotricuspid isthmus)를 도는 전형적 심방조동이 가장 흔합니다.

심방조동의 원인은 심방조동과 심방세동이 공유하는 기저 심혈관 질환에서 찾는 것이 우선입니다. 가장 대표적인 것이 허혈심질환(ischaemic heart disease), 특히 심근경색증(myocardial infarction)입니다. 심근경색으로 심방 근육에 허혈 손상이 생기면 전기전도 속도가 불균일해지고, 섬유화가 진행되면서 재진입 회로가 형성될 조건이 만들어집니다. ^[4] 근거에 따르면 심근경색은 교감신경계를 강하게 활성화시키는데, 이는 심방의 자동능과 전도 속도를 변화시켜 조동과 같은 심방빈맥을 유발하거나 기존의 부정맥 기질을 악화시킬 수 있습니다.

혼동 주의! 갑상샘 기능 이상은 방향이 중요합니다. 심방조동을 유발하는 것은 갑상샘항진증(hyperthyroidism)입니다. 갑상샘호르몬이 과다하면 심근의 베타아드레날린 수용체 감수성이 높아져 심방의 전기적 흥분성이 증가하고 재진입이 촉진됩니다. 보기의 갑상샘저하증(hypothyroidism)은 오히려 서맥을 유발하는 쪽에 가까우므로 답이 될 수 없습니다.

심방조동의 다른 원인으로는 폐색전, 승모판막질환, 심낭염, 디기탈리스 중독, 흉부외과적 수술 등이 있습니다. ^[2]의 증례는 선천성 심기형인 삼중방심(cor triatriatum sinister)이 성인에서 심방조동으로 발견된 경우를 보여주는데, 이처럼 심방의 구조적 이상이나 압력 부하가 심방 근육의 전기생리학적 변화를 일으켜 조동의 기질이 될 수 있습니다. ^[1]과 ^[3]의 근거는 심방조동 환자에서 허혈뇌졸중 위험과 다약제복용 문제를 다루고 있어, 심방조동이 단순한 리듬 문제가 아니라 혈전색전증 예방을 위한 항응고 전략까지 고려해야 하는 부정맥임을 시사합니다.

심방조동은 심방세동과 달리 심방의 수축이 규칙적으로 유지되는 경우가 많지만, 혈전 형성 위험이 낮다고 안심할 수 없습니다. ^[1]의 대규모 코호트 연구는 심방조동 환자에서도 허혈뇌졸중 위험이 유의하게 존재함을 보여주며, 특히 심방세동과 심방조동이 함께 나타나는 환자군은 뇌졸중 위험이 더 높을 수 있음을 시사합니다. 따라서 임상에서는 심방조동을 발견했을 때 단순히 리듬 전환만 시도할 것이 아니라, CHA₂DS₂-VASc 점수에 기반한 항응고 치료 필요성을 반드시 평가해야 합니다.

핵심! 심전도에서 톱니 모양의 조동파가 보이면 우선 심방조동을 의심하고, 원인 감별에서 심근경색을 포함한 허혈심질환을 가장 먼저 떠올려야 합니다. 심방조동 환자에서 심근효소 검사와 함께 관상동맥 평가가 필요한 이유입니다. 카페인은 심실조기수축이나 심계항진을 유발할 수 있으나 심방조동의 직접적인 원인으로 보기는 어렵고, 구토나 흡인은 미주신경 자극을 통해 일시적인 서맥이나 방실차단을 유발할 수 있지만 조동의 발생 기전과는 거리가 있습니다. 심장율동전환술(cardioversion)은 심방조동의 치료 방법이지 원인이 아닙니다.