심전도에서 넓은 QRS파 빈맥을 보는 순간
예비 간호사라면 심전도 모니터 화면에서 QRS파가 넓어지고 P파가 보이지 않으면서 심박동수가
159회/분으로 빠른 리듬을 발견했을 때, 가장 먼저 떠올려야 할 부정맥은
심실빈맥(ventricular tachycardia, VT)입니다. 심실빈맥은 심실의 한 세포에서 비정상적으로 흥분이 시작되어 심실이 빠르게 수축하는 부정맥으로, 심박동수는 보통
140~250회/분 범위에 들어옵니다. 문제에서 제시된
159회/분은 이 범위에 해당합니다.
QRS파가
0.12초 이상으로 넓어지는 이유는, 흥분이 정상적인 전도로(히스-푸르키녜 섬유)를 타고 빠르게 양쪽 심실로 퍼지지 않고 심실 근육 자체를 통해 느리게 전파되기 때문입니다. 정상 QRS폭은
0.06~0.12초인데, 심실빈맥에서는 전도 시간이 길어져 QRS파가 넓어집니다. P파가 관찰되지 않는 것은 심방의 정상 탈분극이 빠른 심실 리듬에 묻혀버리거나, 심실에서 시작된 흥분이 방실결절을 역행하여 심방을 뒤늦게 탈분극시키기 때문에 QRS파에 가려져 보이지 않는 것입니다. 다만 리듬 자체는 규칙적인 경우가 많습니다.
혼동 주의! 넓은 QRS파 빈맥이라고 해서 무조건 심실빈맥은 아닙니다. 심실상빈맥(supraventricular tachycardia, SVT)이 다발갈래차단(bundle branch block)이나 심실 내 전도장애를 동반하면 QRS파가 넓어질 수 있습니다. 그러나 응급 상황에서는 넓은 QRS파 빈맥을 일단 심실빈맥으로 간주하고 대처하는 것이 안전합니다. 근거 자료에서도 “의심스러우면 단형(monomorphic) 넓은 QRS파 빈맥은 심실빈맥으로 추정해야 한다”고 강조합니다.
[2]
넓은 QRS파 빈맥의 감별이 중요한 이유
심실빈맥과 심실상빈맥은 치료 약물과 접근이 다르기 때문에 감별이 중요합니다. 심실상빈맥에서 흔히 쓰는 베라파밀(verapamil)이나 딜티아젬(diltiazem) 같은 방실결절 차단제를 심실빈맥 환자에게 투여하면 혈역학적 붕괴를 유발할 수 있습니다.
[4] 따라서 넓은 QRS파 빈맥을 보면 심전도 소견만으로 단정하기 어려운 경우에도 심실빈맥에 준하여 대처하는 것이 원칙입니다.
근거 자료에서는 넓은 QRS파 빈맥을 감별하기 위한 여러 알고리즘이 제시되었습니다. Basel 알고리즘은 임상 지표와 심전도 지표를 통합하여 심실빈맥과 심실상빈맥을 구분하고자 하였고,
[1] Vereckei 알고리즘은 aVR 유도만으로 감별을 단순화하려는 시도였습니다.
[3] 이러한 알고리즘들은 모두 넓은 QRS파 빈맥에서 심실빈맥의 가능성을 우선적으로 고려해야 한다는 공통된 임상 원칙을 반영합니다.
넓은 QRS파 빈맥 환자를 만나면 리듬이 규칙적인지, QRS 모양이 일정한지, 환자의 혈역학적 상태가 안정적인지를 동시에 평가해야 합니다. 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥은 즉시 심율동전환(cardioversion)이 필요하며, 안정적인 경우에도 항부정맥제 선택을 위해 정확한 리듬 해석이 선행되어야 합니다.
보기 감별 포인트
| 보기 | 심박동수 | QRS파 | P파 | 리듬 |
|---|
| 동빈맥 | 100~180회/분 | 정상(좁음) | QRS 앞에 규칙적으로 존재 | 규칙적 |
| 심실빈맥 | 140~250회/분 | 넓음(0.12초 이상) | 보이지 않거나 QRS에 묻힘 | 대체로 규칙적 |
| 심방세동 | 심실반응은 보통 100~160회/분 | 정상(좁음) | 없음(잔떨림 f파) | 불규칙적 |
| 심방성 조기수축 | 기저 리듬에 따라 다름 | 정상(좁음) | 조기 P파가 QRS 앞에 존재 | 조기 박동만 불규칙 |
| 발작성 심방빈맥 | 150~250회/분 | 정상(좁음) | QRS 앞에 비정상 P파 존재 | 규칙적 |
핵심! 문제에서 QRS파가 넓어지고 P파가 관찰되지 않는다는 조건은 심실빈맥을 강하게 시사합니다. 동빈맥, 심방세동, 심방성 조기수축, 발작성 심방빈맥은 모두 QRS파가 좁은 심실상성 리듬이므로, 넓은 QRS파라는 단서만으로도 제외할 수 있습니다. 심박동수
159회/분은 심실빈맥의 전형적인 범위에 들어가며, P파가 QRS파에 묻혀 보이지 않는 현상은 심실에서 시작된 빠른 리듬이 심방 탈분극을 가리기 때문에 나타납니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Simplified Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia: The Basel Algorithm.일반논문Moccetti F, Yadava M, Latifi Y, Strebel I, Pavlovic N, Knecht S (2022) · DOI: 10.1016/j.jacep.2022.03.017
- [2]
Wide Complex Tachycardias.일반논문Alblaihed L, Al-Salamah T (2022) · DOI: 10.1016/j.emc.2022.06.010
- [3]
New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.일반논문Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM (2008) · DOI: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020
- [4]
A Case of Wide Complex Tachycardia With Right Bundle Branch Block-Electrocardiographic Features to Distinguish Supraventricular Tachycardia With Aberrancy Versus Ventricular Tachycardia.케이스리포트Moe MEE, Loo G, Chong D, Ching KC. (2026) · DOI: 10.1002/joa3.70392