다음 설명은 어떤 부정맥의 임상소견인가?

심방조동은 심방 벽에서 발생되는 빠른 속도의 규칙적인 이소성 자극에 의해 규칙적인 맥박이 나타난다. 기준선(base line)은 연속적인 리듬을 보이고 정상 P파 대신 모양이 거의 일정한 톱니모양(saw tooth wave)의 조동파를 볼 수 있다. 조동파의 빈도는 250∼350회/분 정도이다. 방실 전도속도가 2 : 1이기 때문에 QRS파가 감춰져 있다.

심방조동(atrial flutter)은 심방 안에서 하나의 큰 회귀성 회로가 빠르게 돌면서 발생하는 거대 재진입(macroreentry) 빈맥입니다. 심방이 분당 250~350회로 규칙적으로 뛰지만, 방실결절이 모든 자극을 심실로 내려보내지 못해 심실박동수는 그보다 느리게 나타납니다. 문제에서 “QRS파가 나타나지 않는 때가 있다”고 한 것은 바로 이 방실전도 차단 때문입니다.

심방조동의 가장 특징적인 심전도 소견은 정상 P파 대신 기준선이 연속적으로 출렁이는 톱니모양(sawtooth)의 조동파입니다. 특히 하벽 유도(II, III, aVF)에서 음성 방향의 톱니 패턴이 뚜렷하게 관찰됩니다 ^[1]. 이 톱니모양은 단순히 심방이 빨리 뛰는 것만이 아니라, 우심방의 하대정맥-삼첨판 협부(cavotricuspid isthmus)를 도는 단일 재진입 회로가 좌심방을 수동적으로 탈분극시키면서 만들어집니다 ^[4].

혼동 주의! 심방세동(atrial fibrillation)도 P파가 보이지 않지만, 기준선이 불규칙하게 잔떨리는 모양이고 심실박동이 완전히 불규칙합니다. 반면 심방조동은 조동파의 모양과 간격이 거의 일정하고 심실박동도 규칙적인 편입니다 ^[1]. 문제에서 “규칙적이고”라는 표현이 결정적인 단서입니다.

방실전도비는 보통 2:1로, 조동파 두 개당 QRS파 하나가 나타납니다. 조동파가 300회/분이라면 심실박동수는 150회/분 정도가 됩니다. 다만 방실전도비는 자율신경 긴장도나 약물에 따라 3:1, 4:1 또는 가변적으로 바뀔 수 있습니다 ^[2]. 영아에서 지속된 심방조동이 심실박동수 160~240회/분으로 나타난 증례도 보고된 바 있습니다 ^[2].

핵심! 심방조동이 오래 지속되면 심실박동수가 빠른 상태가 유지되어 빈맥유발심근병증(tachycardia-induced cardiomyopathy)으로 이어질 수 있습니다. 리듬을 조절하면 심실기능이 회복될 수 있으므로, 빠른 심박동이 지속되는 환자에서는 조기 발견과 리듬 조절이 중요합니다 ^[2].

심방조동의 회로는 우심방 내 해부학적 장벽들, 특히 하대정맥과 삼첨판륜 사이의 협부가 핵심 통로입니다. 이 협부를 전기생리학적으로 차단하는 고주파절제술이 효과적인 치료가 되는 이유입니다 ^[1]. 톱니모양 파형 자체가 협부의 느린 전도속도 때문에 생기는 것은 아니라는 연구도 있어, 파형의 생성 기전은 회로 전체의 활성화 순서와 좌심방의 수동적 탈분극으로 설명됩니다 ^[3].

보기 중 동정지는 동방결절의 자극 생성이 멈추는 것이고, 심실빈맥은 QRS파가 넓고 기괴한 모양으로 나타나므로 기준선의 톱니 파형과 구별됩니다. 조기심방수축과 조기심실수축은 정상 리듬 사이에 조기에 한 박씩 끼어드는 것이므로, 지속적으로 빠르고 규칙적인 이 부정맥과는 양상이 다릅니다.