심전도 모니터 중에 심박동수가 분당 150회 이상, 심실기외수축이 3번 이상 나타나 향후 심실세동으로 진행될 수 있는 부정맥은?

심실빈맥은 V–tach라고도하며, 불안정한 심실기외수축이 반복적으로 나타나는 것이다. 심실빈맥은 심실기외수축이 3회 또는 그 이상 나타나는 것을 말하며 심박동수는 140∼250회/분이다. 리듬은 규칙적이다.

심실빈맥(ventricular tachycardia, V-tach)은 심실에서 기원한 빠르고 넓은 QRS 빈맥으로, 연속된 3회 이상의 심실기외수축(premature ventricular contraction, PVC)이 모여 만들어진다. 문제에서 제시한 것처럼 심박동수가 분당 150회 이상이면서 심실기외수축이 3번 이상 반복되면 단순한 조기수축이 아니라 심실빈맥으로 판단해야 한다. 심실빈맥의 심박동수는 보통 140~250회/분이며 리듬 자체는 규칙적인 편이다^[1].

심실빈맥이 위험한 이유는 빠른 심실 박동이 심실의 충만 시간을 크게 줄여 심박출량(cardiac output)을 급격히 떨어뜨리기 때문이다. 심실이 수축하기 전에 충분한 혈액을 채우지 못하면 1회 박출량이 감소하고, 맥박이 약해지거나 아예 만져지지 않는 무맥성 심실빈맥(pulseless ventricular tachycardia)으로 진행할 수 있다^[2]. 무맥성 심실빈맥은 심정지 리듬으로 간주하며 즉시 제세동(defibrillation)이 필요한 응급 상황이다. 핵심! 심실빈맥은 혈역학적으로 안정한지 불안정한지에 따라 치료 전략이 달라지므로, 의식 상태와 맥박 유무를 가장 먼저 확인해야 한다.

심실빈맥은 QRS 모양에 따라 단형(monomorphic)과 다형(polymorphic)으로 나뉜다. 단형 심실빈맥은 하나의 심실 내 병소에서 발생하여 QRS 모양이 일정하게 유지되고, 다형 심실빈맥은 여러 경로를 통해 전도되면서 QRS 모양이 박동마다 변한다^[1]. 임상에서는 구조적 심장질환(structural heart disease)이 있는 환자에서 단형 심실빈맥이 훨씬 흔하게 관찰되며, 심근경색 후 남은 반흔 조직이 재진입(reentry) 회로를 형성하는 것이 대표적인 기전이다^[1][3].

구분	심실빈맥	심실조동	심방세동
기원 부위	심실	심실	심방
심박동수	140~250회/분	250~350회/분	심방 350~600회/분, 심실 반응은 불규칙
QRS 모양	넓고 기이함	규칙적인 톱니 모양(sine wave)	좁은 QRS, 불규칙한 RR 간격
리듬	대체로 규칙적	규칙적	불규칙적
혈역학적 위험	매우 높음, 심실세동으로 진행 가능	매우 높음, 빠르게 심실세동으로 이행	혈전색전증 위험, 심실 반응이 빠르면 저혈압 가능

혼동 주의! 심실조동(ventricular flutter)은 심박동수가 250~350회/분으로 심실빈맥보다 더 빠르고, QRS와 T파가 구분되지 않는 규칙적인 파형을 보인다. 심실빈맥이 더 빨라지거나 악화되면 심실조동을 거쳐 심실세동(ventricular fibrillation)으로 이행할 수 있다. 반면 심방세동(atrial fibrillation)은 심방에서 기원하므로 QRS 폭이 좁고 RR 간격이 불규칙하다는 점에서 심실빈맥과 감별된다.

심실빈맥의 발생 기전에는 재진입(reentry), 비정상 자동능(abnormal automaticity), 유발 활동(triggered activity)이 모두 관여할 수 있다. 구조적 심장질환에서는 재진입이 가장 흔한 기전이며, 디곡신 중독이나 일부 유전성 부정맥 증후군에서는 유발 활동이 중요한 역할을 한다^[4]. 심전도에서 넓은 QRS 빈맥을 보면서 환자의 맥박이 만져지지 않거나 의식이 저하되어 있다면, 리듬의 정확한 감별보다 즉각적인 제세동이 우선이다. 간호사는 심전도 모니터에서 연속된 심실기외수축이 관찰되면 심실빈맥으로의 이행 가능성을 염두에 두고 활력징후와 의식 상태를 면밀히 관찰해야 한다.