그림과 같은 심전도를 나타낼 때 이에 대한 설명으로 부적절한 것은?

3도 방실블록(complete heart block)은 심방에서 만들어진 전기 자극이 심실로 하나도 전달되지 않는 상태입니다. 심전도에서 P파와 QRS파가 각자 자기 리듬대로 규칙적으로 나오지만, 둘 사이의 연관성은 완전히 사라집니다. 이를 방실해리(atrioventricular dissociation)라고 하며, 3도 방실블록의 가장 핵심적인 특징입니다.

심방과 심실, 각자의 박동수

3도 방실블록에서는 심방과 심실이 서로 다른 박동조율기에 의해 움직입니다. 심방은 동방결절(sinoatrial node)의 지배를 그대로 받으므로 60~100회/분의 정상 범위로 뛰지만, 심실은 방실결절이나 푸르키네 섬유 등 하위 박동조율기가 대신 자극을 만들어 20~40회/분의 느린 속도로 수축합니다. 따라서 보기 1번의 “심방수축수는 100~140회”라는 표현은 심방이 아니라 빈맥(tachycardia) 수준의 숫자를 심방에 잘못 적용한 것입니다. 심방 수축수는 정상 동리듬 범위인 60~100회로 보는 것이 옳습니다.

심전도에서 P파와 QRS파의 관계

P파는 동방결절에서 시작되므로 모양과 간격이 정상적으로 보입니다. 그러나 방실결절에서 전도가 완전히 차단되어 P파가 있어도 그 뒤에 QRS파가 따라오지 않습니다. QRS파는 P파와 무관하게 하위 박동조율기가 만든 자극에 의해 느리게, 그러나 규칙적으로 나타납니다. 이 때문에 P파와 QRS파의 간격(PR interval)은 일정하지 않고, P파가 QRS파 안에 묻히거나 QRS파보다 앞·뒤 어디에든 나타날 수 있습니다. QRS파의 폭은 대체로 넓어지는데, 이는 자극이 방실결절을 경유하지 않고 심실 근육을 통해 퍼지기 때문입니다.

임상 증상과 치료 방향

심실박동수가 20~40회로 떨어지면 심박출량이 줄면서 어지럼, 실신 전 느낌(presyncope), 피로, 호흡곤란 등이 나타날 수 있습니다. 급성 심근경색이나 약물, 감염 등이 원인일 수 있으므로 원인을 찾는 것이 중요합니다. 증상이 있거나 혈역학적으로 불안정한 경우에는 아트로핀보다는 에피네프린(epinephrine)이나 이소프로테레놀(isoproterenol) 같은 약물을 먼저 쓰면서 심박수를 올리고, 일시적 심박조율(transcutaneous pacing)을 시도할 수 있습니다. 3도 방실블록이 회복되지 않고 지속되면 영구 인공심박동기(permanent pacemaker) 삽입이 필요합니다. 심방과 심실이 완전히 분리되어 뛰는 상태이므로, 심박동기는 심방과 심실을 순서대로 자극해 생리적인 박동을 복원하는 역할을 합니다.

보기별 판단

보기	판단	이유
1. 심방수축수는 100∼140회이다	부적절	심방은 동방결절 지배를 받아 60~100회/분입니다. 100~140회는 심방빈맥 수준입니다.
2. 심방과 심실이 독립적으로 수축한다	적절	방실해리가 나타나 각각의 박동조율기에 의해 독립적으로 수축합니다.
3. 영구적으로 인공심박동기의 삽입이 필요하다	적절	3도 방실블록이 지속되면 영구 인공심박동기 적응증에 해당합니다.
4. QRS파는 P파와 상관없이 정상보다 지연되어 나타난다	적절	하위 박동조율기가 만든 자극으로 QRS파가 느리게, P파와 무관하게 나타납니다.
5. P파는 정상이지만 전도가 되지 않아 심실에 자극이 전달되지 않는다	적절	방실결절의 완전 차단으로 심방 자극이 심실로 전달되지 않습니다.

국시 포인트로 정리하면

3도 방실블록은 P파와 QRS파가 각각 규칙적이지만 서로 무관하게 나타나는 방실해리가 가장 중요한 단서입니다. 심방박동수는 정상(60~100회)이고 심실박동수는 20~40회로 느립니다. 2도 방실블록 중 모비츠 I형에서는 PR 간격이 점차 길어지다 QRS가 빠지는 현상이, 모비츠 II형에서는 PR 간격이 일정하다가 갑자기 QRS가 빠지는 현상이 나타나므로, 3도 방실블록과 감별할 때 P-QRS 관계의 규칙성을 함께 확인해야 합니다. 핵심! 심방과 심실이 ‘각자 규칙적으로’ 뛰면서 ‘서로 연관이 없는’ 것이 3도 방실블록의 감별점입니다.